Аборт самопроизвольный. Симптомы, причины и лечение Аборт самопроизвольный

Название болезни: Аборт самопроизвольный

Аборт самопроизвольный — причины и профилактика

Аборт— прерывание беременности до периода, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне матки).Самопроизвольный аборт (выкидыш)— изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22 нед гестации, с массой тела не меньше 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок (новорождённый, достигший периода жизневероятности, но родившийся до 37 нед гестации).Частота. В 40% случаев в последствии оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт

  • Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности)
  • Приблизительно 10—15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом
  • Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет в пределах 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем периоде беременности частота самопроизвольных абортов составляет примерно 20—30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2—3 случая на 100 женщин в год.

Преобладающий возраст

  • Молодой (моложе 15 лет)
  • У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет.

Классификация абортов. Выделяют ранний (до 16 нед) и поздний (с 16 до 28 нед) выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).

Этиология

  • В основной массе случаев первопричина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода)
  • Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки
  • Эндокринные нарушения
  • Инфекционные заболевания
  • Отравления (включая лекарственное и алкогольное)
  • Плацентарная недостаточность
  • Дефект сперматозоида
  • Травма
  • Терапевтические или криминальные вмешательства. Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов. Факторы риска
  • Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов)
  • Патология матки
  • Алкоголь/наркотические средства
  • Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта
  • Возраст беременной старше 35 лет
  • Соматические заболевания (к примеру, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
  • Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.

Клиническая картина (при ранее диагностированной маточной беременности)

  • Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета)
  • Сокращения матки
  • Раскрытие шейки матки
  • Нарушение целостности плодных оболочек
  • Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода
  • Лихорадка
  • Возможен шок
  • Мягкая увеличенная матка
  • Особенности клиники в зависимости от стадии аборта:
  • угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения — постельный режим и наблюдение
  • начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют)
  • аборт в ходу — раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении
  • неполный аборт -часть тканей остаётся в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит в последствии 10 нед беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным)
  • полный аборт — полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.

Лабораторные исследования

  • Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии
  • Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение)
  • ХГТ
  • ХГГ — маркёр предполагаемой беременности
  • ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами
  • Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед в последствии овуляции
  • Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через неделю в последствии овуляции и за неделю до ожидаемой менструации
  • ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны
  • 25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизневероятности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона меньше 5 нг/мл — бесспорный признак эктопической беременности или нежизневероятности эмбриона/плода
  • Препараты, влияющие на результаты
  • Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче
  • Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.

Специальные исследования

  • Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки
  • УЗИ
  • Для исключения эктопической беременности и определения жизневероятности эмбриона/плода
  • С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед
  • Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером
  • Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки. Дифференциальный диагноз
  • Эктопическая беременность (имплантация происходит вне полости матки) — потенциально опасное для жизни состояние, трудно

отличимое от угрожающего аборта

  • При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки периоду задержки менструаций, присутствие объёмного образования по боковой плоскости матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища
  • УЗИ — метод, позволяющий быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного периода (при содержании ХГТ 1 000—2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным чрезвлагалищного УЗИ) и сосредоточения ХГТ в плазме крови более 1 000 мМЕ/мл нужно будет исключить эктопическую беременность
  • Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости.
  • Полипы, новообразования и воспалительные процессы, локализованные в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах.
  • Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) традиционно заканчивается абортом на периоде меньше 20 нед. Перед абортом часто появляются кровянистые выделения
  • При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки периоду задержки менструации (матка увеличена сильнее)
  • Уже в первую половину беременности обнаруживаются признаки гестоза, у 50% образуются текалютеиновые кисты
  • Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.
  • Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят.

Признаки беременности

  • Достоверные — регистрация сердечных тонов плода (традиционно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9 нед беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ
  • Вероятные
  • увеличение размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови.

Лечение:

  • При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназаль-ная гальванизация, иглорефлексотерапия.
  • Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию — в последствии 8 нед беременности прогестерон в течение 7 дней, можно в сочетании с мизопросто-лом 0,0125—0,025 мг/сут.
  • Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин).
  • Лечение при аборте в ходу, неполном и полном абортах состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
  • При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки.
  • Для профилактики кровотечения в последствии спонтанного аборта или выскабливания полости матки:
  • Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м.
  • Анальгетики при нужно будетсти.
  • Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна.
  • Агонисты В-адренорецепторов, к примеру изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия.
  • Меры предосмотрительности
  • Не следует назначать метилэргоновин в/в
  • При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты.

Осложнения

  • Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение
  • Повторный спонтанный аборт
  • Депрессия с ощущением вины (может возникнуть нужно будетсть в психотерапии).

Течение и прогноз

  • В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода
  • После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и в последствии полного аборта прогноз благоприятный
  • После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности меньше благоприятен.

Профилактика

  • Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью нужно будет рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних периодах беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют не часто
  • В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики нужно будет установить причину привычного аборта
  • При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки.

Синонимы

  • Невынашивание
  • Выкидыш См. также Беременность эктопическая, Аборт медицинский Сокращения. ВМС — внутриматочное средство МКБ. ООЗ Самопроизвольный аборт

Примечания

  • От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики стало вероятным определять диагноз точнее (к примеру, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед и более в последствии гибели эмбриона/плода
  • Несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения — см. начавшийся аборт
  • Привычный аборт (привычный выкидыш) — спонтанный аборт, произошедший в последствии 2 и более в последствиидовательных спонтанных абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и обследование женщины для выявления аномалий (к примеру, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации).

Литература. Daily CA et al: The prognostic value of serum progesterone and quantitative B-Human Chorionic Gonadatropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 171: 380—384, 1994

Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.