Название болезни: Абсцесс аппендикулярный

Абсцесс аппендикулярный – осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют примерно в 2% всех видов острого аппендицита).

Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат, который потом или рассасывается под влиянием консервативной терапии, или, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.

Аппендикулярный абсцесс располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке и возникает как осложнение острого аппендицита. Локализация— чаще правая подвздошная область, реже — малый таз или ретроцекальная область. Частота — 14—19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто свя-зывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Причины

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу)
В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).

Симптомы

В начале заболевания отмечается более или меньше выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита болезнь может идти по двум путям: прогрессирования перитонита и отграничения воспалительного процесса. В в последствииднем случае через 2-3 дня болевой синдром сокращается, температура снижается. При пальпации в правой подвздошной области определяется инфильтрат. С 5-7-го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, тряской езде.

Диагностика

При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определяться выбухание. При пальпации – некоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины.

При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает).

Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимости — при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота.

При ректальном или вагинальном исследовании-болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Этиология и патогенез

Исход аппендикулярного инфильтрата при неблагоприятном течении
Аппендикулярный инфильтрат ограничивается большим сальником и прилегающими петлями кишечника
При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат рассасывается в периоди от 2 до 4 нед
При неблагоприятном стечении обстоятельств (позднее поступление в стационар, устойчивость микрофлоры к антибиотикам и т.п.) происходит абсцедирование инфильтрата.

Клиническая картина

Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.
При наличии признаков острого аппендицита в течение 2—3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата.
Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс определяется при вагинальном или ректальном исследовании.
Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.
2 варианта развития клинической картины:
Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно
Повышение температуры тела до 39—40 °С
Увеличение инфильтрата в объемах (приближается к передней брюшной стенке)
Нарастание интенсивности пульсирующей боли
Появление признаков раздражения брюшины
Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке
Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата даёт временный эффект -местная симптоматика сглаживается, но через 2—3 сут (на 5—7 день заболевания) процесс начинает прогрессировать
Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки.
В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника.

Лабораторные исследования

Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево
Значительное (до 30—40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования

Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования
Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости
УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

Лечение— оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса

Обезболивание — общее
Доступ определяется локализацией абсцесса
Правосторонний боковой внебрюшинный
Через прямую кишку
Через задний свод влагалища
Удаление червеобразного отростка не считают обязательной процедурой
Полость абсцесса промывают антисептиками
Дренажи
Двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в в последствииоперационном периоде
Сигарообразные дренажи
Дренажи из гидратцеллюлозной мембраны
В в последствииоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Диета. В начальном периоде — диета № 0.