Аспергиллёз. Симптомы, причины и лечение

Название болезни: Аспергиллёз

Аспергиллёз

Аспергиллёз— оппортунистический микоз, характеризующийся первичным поражением лёгких; у заболевших с иммунодефи-цитами не не часто заканчивается фатально (особо при нейт-ропениях или у лиц с трансплантатами костного мозга). Клинические проявления: широкий спектр нарушений, от аллергических реакций до диссеминированных поражений. Этиология. Возбудители — повсеместно распространённые грибы рода Aspergillus (поражения человека вызывает в пределах 20 видов). В основной массе случаев болезнь развивается в последствии ингаляции конидий гриба. Типы поражений

  • Аллергический аспергиллёз
  • Экзогенный аллергический альвеолит — острый диффузный самоограничивающийся пневмонит; наблюдают у лиц с нормальным иммунным статусом. Развивается как реакция гиперчувствительности немедленного типа на массивную ингаляцию грибковых спор
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллёз сопровождается образованием летучих (блуждающих) лёгочных инфильтратов и слизистых пробок; вторичен по отношению к аллергической реакции на грибок. Практически все больные сенсибилизированы к Аг конидий аспергиллов. Покоящиеся в бронхах конидии стимулируют синтез IgE. Прогноз поражений достаточно вари-абельный.
  • Бронхолёгочный аспергиллёз
  • Неинвазивный. Заболевание развивается в последствии прорастания конидий в просвет бронха с в последствиидующим ростом по его плоскости. Для заболевания типичны симптомы бронхита. Характерны эозинофилия и летучие инфильтраты в лёгких. В некоторых случаях заболевания инфильтраты спонтанно самоограничиваются в течение 2—4 нед, в других — развиваются ин-
  • вазивные поражения с фатальными исходами

  • Инвазивный. Наиболее распространённая патология у лиц с иммунодефицитами. Развивается при прорастании гиф за пределы стенок бронхов и вовлечении паренхимы лёгкого. Характерны хронические воспалительные процессы в лёгких, инфильтраты и эозинофилия. Возможно гематогенное диссеминирование процесса в печень, селезёнку и почки. Заболевание может быстро привести к смерти заболевшего или формированию в лёгких полостей (вследствие деформации лёгочной паренхимы).
  • Аспергиллома (аспергиллёзная мицетбма, термин также обозначает любую инфекционную гранулёму, вызванную видами Aspergillus) шарообразная масса мицелия (традиционно Aspergillus fumigatus) и клеточного детрита, возникающая в уже имеющейся полости лёгкого до 2 см в диаметре; развитие аспергилломы не сопровождается ин-вазивным ростом. Обычно аспергилломы наблюдают у страдающих туберкулёзом или прочими гранулематозными процессами лёгких. В редких случаях выявляют аспергилломы головного мозга. Растущая аспергиллома способна повредить стенку прилегающего кровеносного сосуда и вызвать кровотечение, иногда заканчивающееся фатально.
  • Диссеминированный аспергиллёз традиционно наблюдают у больных с иммунодефицитами. Возбудитель распространяется гематогенно; возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени и щитовидной железы). Клинические проявления носят хронический характер. Наиболее частые симптомы: кашель, лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, чувство общего дискомфорта. Практически всегда заканчивается смертью пациента
  • Аспергиллёзный эндокардит сопровождается интенсивным поражением клапанов и эндокарда. Не не часто фрагменты колоний гриба вызывают эмболию лёгочной артерии или сосудов мозга, почек и селезёнки
  • Аспергиллёз ЦНС проявляется образованием очагов геморрагического некроза и (реже) развитием менингита. В некоторых случаях возникновение заболевания обусловлено заносом возбудителя при проведении хирургических вмешательств или внутривенных вливаний контаминированных растворов.
  • Кожный аспергиллёз — развивается самостоятельно или как проявление диссеминированного аспергиллёза; картина поражений разнообразная, характерно образование розовых дискретных папул; позднее они изъязвляются с формированием микроабсцессов.
  • Аспергиллёзные микокератиты развиваются при травматических имплантациях возбудителя или гематогенных заносах. Подавляющее число поражений зарегистрировано у лиц с иммунодефицитами; как правило, приводит к эндофтальмитам.
  • Аспергиллотоксикоз — общее название токсикозов, возникающих при употреблении в пищу продуктов, заражённых плесневыми грибами рода Aspergillus (токсические агенты — афлатоксины); характеризуется поражением ЖКТ, печени, нервной системы, а также ринитом, конъюнктивитом.
  • Патоморфология. Гистологическое исследование образцов тканей позволяет выявить некрозы, геморрагические инфаркты, ин-вазивное поражение кровеносных сосудов; в материале следует искать гифы гриба.

    Лабораторные исследования

  • Аллергический бронхолёгоч-ный аспергиллёз. На заболевание указывают:
  • эозинофилия
  • положительные кожные пробы на Аг Aspergillus
  • преципити-рующие AT к at Aspergillus в сыворотке крови
  • увеличение сосредоточения IgE в сыворотке крови
  • Инвазивный аспергиллёз
  • Положительный посев мокроты и бронхиальных смывов. Выделение и культивирование аспергиллов не представляет особых сложностей, но определить, являются ли они возбудителями или банальными поллютантами, часто невероятно
  • Выявление
  • гифов гриба в биоптатах

  • Бактериологическое исследование крови не даёт положительного результата. Специальные исследования
  • Рентгенография органов грудной клетки. Летучие инфильтраты при аллергическом брон-холёгочном аспергиллёзе; шаровидное объёмное образование при аспергилломе; узловые или очаговые и сливные инфильтраты, образование полостей при инвазивном аспергиллёзе
  • Бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия тонкой иглой. Изучение образцов помогает выявить характерные патоморфологические изменения
  • Открытая биопсия лёгкого позволяет поставить точный диагноз, однако показания к её проведению зависят от состояния заболевшего. Дифференциальный диагноз
  • Аллергический аспергиллёз. Выявляют прочие возможные причины бронхиальной астмы и пневмони-та, опосредованного реакциями гиперчувствительности
  • Аспергиллома. Дифференцируют от болезней злокачественного роста и туберкулёза лёгких
  • Инвазивный аспергиллёз. Проводят диагностику возможных мукоромикозов, бактериальных пневмоний, лёгочных кровотечений, интоксикаций ЛС, злокачественных новообразований.
  • Лечение: Тактика ведения

  • Аллергический аспергиллёз
  • Экзогенный аллергический альвеолит — симптоматическая терапия
  • Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — глюкокортикоиды.
  • Аспергиллома
  • Лечение варьирует от консервативного ведения заболевшего до резекции полостей в случаях тяжёлого кровохарканья
  • Противогрибковая химиотерапия не часто даёт клинический эффект.
  • Инвазивный аспергиллёз
  • Противогрибковые продукты в/в в больших дозах
  • Лечение основного заболевания
  • Препараты, корригирующие иммунный статус.
  • Препараты выбора

  • Аллергические поражения
  • Экзогенный аллергический альвеолит — бронходилататоры, кромолин-натрий, глюкокортикоиды
  • Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — глюкокортикоиды.
  • Аспергиллома — ЛС применяют не часто.
  • Инвазивная форма — амфотерицин В в больших дозах (до 1 мг/кг/сут).
  • Меры предосмотрительности. Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность и нарушения обмена электролитов.
  • Лекарственное взаимодействие
  • Амфотерицин В в сочетании с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (к примеру, аминогликозиды, циклоспорин), ускоряет развитие почечной недостаточности
  • Амфотерицин В в сочетании с мочегонными препаратами ускоряет выведение электролитов.
  • Альтернативные продукты

  • Итраконазол
  • Другие производные имидазола.
  • Хирургическое лечение показано при аспергилломах (при отсутствии эффекта консервативной терапии).

    Осложнения

  • Аллергический — бронхоэктазы, лёгочный фиброз, ХОБЛ
  • Аспергиллома — кровохарканье
  • Инвазивный — метастатическая инфекция ЦНС, ЖКТ и других органов. Течение и прогноз
  • Аллергический — при лечении прогноз хороший; при отсутствии может прогрессировать до выраженного фиброза, ХОЗЛ
  • Аспергиллома — прогноз зависит от основного заболевания
  • Инвазивный — прогноз неблагоприятный.
  • См. также Абсцесс лёгкого, Астма бронхиальная, Бронхоэктазы, Пневмонию гиперчувствительный, Гистоплазмоз, Иммунодефици-ты, Рак лёгкого. Пневмония бактериальная, Туберкулёз, Заболевания лёгких хронические обструктивные МКБ. В44 Аспергиллёз Литература. 129: 25—27