Лечение — Атеросклероз

Лечение — Атеросклероз Оглавление Атеросклероз

  • Подробнее про атеросклероз
  • Клинические проявления атеросклероза различных артерий
  • Лабораторные данные и исследования
  • Лечение
  • О факторах риска развития атеросклероза Страница 5 из 6

    Лечебная программа:

    • Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.
    • Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.
    • Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий.
    • Фитотерапия (лук, чеснок).
    • Эфферентная терапия (энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез – при семейной ГХС, больным с ИБС с неэффективной диетотерапией и медикаментозной терапией, при тяжелой гипертриглицеридемии).
    • Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии (находятся в стадии разработки, для лечения редких наследственных ГЛП).
    • Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени – вит. В6, флавинат, кобамид).
    • Санаторно-курортное лечение (углекислые, радоновые, йодобромные ванны).

    Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни
    Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Устранение обратимых факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся его клинических проявлений.
    Важнейшим лечебным мероприятием является нормализация образа жизни:
    — использование антиатеросклеротической диеты,
    — режим физической активности,
    — устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, использование психотерапии,
    — отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

    Начальный этап в лечении гиперхолестеринемии – установление наличия или отсутствия ИБС с последуюшим оределением тактики обследования и лечения

    Без ИБС
    1. Общий ХС и ХС ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет (норма – общий ХС менее 200 мг% или 5,2 ммоль/л; ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л).
    2. Выявляют факторы риска ИБС:
    — возраст (мужчины более или равно 45 лет, женщины более или равно 55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапии эстрогенами),
    — отягощенный семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин),
    — курение,
    — артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст. ),
    — низкий уровень ХС ЛПВП (менее 35 мг% либо 0,9 ммоль/л),
    — сахарный диабет.
    Если уровень ХС ЛПВП более 60 мг% либо 1,5 ммоль/л, то число факторов риска уменьшается на единицу.
    3. Показаниями к дальнейшему обследованию:

    • Уровень ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л
    • Пограничное повышение общего ХС (200 -240 мг% или 5,2-6,2 ммоль/л) в сочетании с двумя или более факторами риска ИБС
    • Высокий уровень общего ХС (более или равно 240 мг% или 6,2 ммоль/л)

    В этих случаях проводят анализ липидного профиля и в зависимости от ХС ЛННП относят больного к той или иной группе риска.
    4. Первичная профилактика в зависимости от уровня ЛПНП

      • Уровень ХС ЛПНП нормальный (менее 130 мг% или 3,4 ммоль/л) – повторное измерение общего ХС и ХС ЛПВП в течение 5 лет, рекомендации по диете, физической активности, по устранению факторов риска ИБС.
      • Пограничное повышение ХС ЛПНП (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и не более одного фактора риска ИБС – диетотерапия I ступени, рекомендации по физической активности, по устранению факторов риска ИБС; ежегодное повторное обследование с измерением общего ХС и ХС ЛПВП
      • Пограничное повышение ХС ЛПНП (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и по крайне мере 2 фактора риска ИБС или высокий уровень ХС ЛПНП (более или равно160 мг% или 4,1 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

    С ИБС
    1. Определяют липидный профиль. Через 1-8 недель исследование повторяют, если данные отличаются на 30 мг%, то еще через 1-8 недель проводят третий анализ и рассчитывают средний результат. Дальнейшая тактика – в зависимости от уровня ХС ЛПНП.
    2. Уровенень ХС ЛПНП:

      • Нормальный (менее 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – подбирают индивидуальную диету и режим физической активности, ежегодно определяют липидный профиль.
      • Повышен (более 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

    Диетотерапия при гиперхолестеринемии
    Коррекция дислипидемий начинается обычно с диеты. Одновременное назначение гиполипидемических препаратов с диетотерапией рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией; при исходно высоких значениях ХС ЛПНП более 130 мг% (3,4 ммоль/л) у больных ИБС, при ХС ЛПНП более 160 мг% л (4,1 ммоль/л) у лиц с несколькими факторами риска развития ИБС, при ХС ЛПНП более 190 мг% л (4,9 ммоль/л) без ИБС с одним фактором риска.

    Цель терапии

    Прямой показатель

    Косвенный показатель

    ХС ЛПНП мг% (ммоль/л)

    Общий ХС мг% (ммоль/л)

    ИБС нет (не более 1 фактора риска)
    ИБС нет (2 и более факторов риска)
    ИБС есть

    Менее 160 (4,1)
    Менее 130 (3,4)
    Менее 100 (2,6)

    Менее 240 (6,2)
    Менее 200 (5,2)
    Менее 160 (4,1)

     

    * — измерять общий ХС четырежды в течение первого года, затем – дважды в год, следить за соблюдением диеты
    ** — при ИБС гиполипидемические препараты назначаются раньше

     

    Семь золотых правил диеты:

    • Уменьшить общее потребление жиров.
    • Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипедемии.
    • Увеличить употребление продуктов, обогащенными полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, рыба, птица, морские продукты), так как они снижают уровень липидов в крови.
    • Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты).
    • Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным.
    • Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.

    Первый этап диетотерапии заключается в назначении диеты I типа, которая предполагает снижение в рационе жиров до такого уровня, чтобы на их долю приходилось менее 30% калорий, при этом суточное количество насыщенных жиров должно обеспечивать не более 10% калоража, холестерин – не более 300 мг/сут.
    Диета II типа предусматривает дальнейшее снижение содержания в пище насыщенных жиров до 7% общей калорийности пищи, холестерина до 200 мг/сут.
    Жир морских рыб нормализует показатели липидного обмена, так как богат полиненасыщенными жирными кислотами: снижает содержание в крови ТГ, ЛПОНП, повышает ЛПВП, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает активность эндотелиального расслабляющего фактора (препарат – эйканол).

    Медикаментозное лечение гиперхолестеринемий
    Если при диете (в отсутствии ИБС ХС ЛПНП определяют через 6 мес. , с ИБС – раньше) достигнут нужный уровень ХС ЛПНП – проводят дальнейшее наблюдение (измеряют общий ХС четырежды в течение первого года, затем – дважды в год, следят за соблюдением диеты).

    Если нужный уровень ХС ЛПНП не достигнут:
     

    Определить уровень ХС ЛПНП через 4-6 недель и через 3 мес.

        • если достигнут нужный уровень, определять общий ХС каждые 4 мес. и ХС ЛПНП – ежегодно
        • если нужный уровень не достигнут —

    — назначить другой препарат либо сочетание препаратов
    — консультация специалиста по липидному обмену

    Классификация гиполипидемических средств:

    • Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.
    • Никотиновая кислота и ее производные.
    • Пробукол.
    • Фибраты или производные фиброевой кислоты.
    • Ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзи-А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), или статины.

    Классификация гиполипидемических средств по механизму действия:

    • Препараты, препятствующие образованию атерогенных ЛП:
      • статины,
      • производные фиброевой кислоты,
      • никотиновая кислота,
      • пробукол,
      • бензафлавин
    • Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:
      • секвестранты желчных кислот,
      • b-ситостерин,
      • гуарем.
    • Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень ЛПВП:
      • эссенциале,
      • липостабил.

    Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.

    Секвестранты желчных кислот
    Являются анионообменными смолами, связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя с ними комплексы, изолирую их, секвестрируют. Потребность организма в желчных кислотах обеспечивается увеличением синтеза ХС в гепатоцитах и количества рецепторов, захватывающих ХС из крови. Рецепторы взаимодействуют с ЛПНП, которые транспортируют ХС. Таким образом, происходит усиленное извлечение из крови ХС, связанного с ЛПНП. Секвестранты желчных кислот не всасываются в кровь и не оказывают серьезных побочных действий. Из-за относительной безопасности этих препаратов некоторые специалисты считают необходимым начинать лечение именно с них.
    Холестирамин – нерастворимый в воде порошок ( по3-8 г – 2-3 р/сут, не более 32 г/сут). Побочные действия – метиоризм, тошнота, запоры. Эффект – через 1 мес. Уровень ХС ЛПНП можно понизить до 23%. Колестипол – 5 г -2 р/сут ( макс. – 15 г 2 р/сут).

    Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике
    Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике, уменьшают всасывание холестерина в кровь. Показаны преимущественно при ГЛП IIА.
    Препараты: полиспонин, трибуспонин, гуарем.
    Гуарем, кроме того, снижает аппетит и количество потребляемой пищи, обладает гипогликемическим действием. Уровень ХС снижается на 10-15%, ХС ЛПНП – на 10-20%. Монотерапия не позволяет достичь нормализации ХС, целесообразно сочетать с другими гиполипидемическими средствами.

    Никотиновая кислота
    Является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими свойствами:
    — подавляет мобилизацию свободных ЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови ТГ,
    — уменьшает образование в крови ЛПНП и ХС,
    — снижает содержание липопротеина (а),
    — активирует систему фибринолиза,
    — увеличивает размер ЛПНП (затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий),
    — повышает уровень ХС ЛПВП.
    Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами ЖК способствует стабилизации и регрессии стенозов коронарных артерий. Назначают по 50 мг сначала 1 раз, затем – 2 и 3 раза в день.
    Побочные эффекты: нарушение функции печени, раздражающее влияние на желудок, гиперемия кожи (в результате увеличения продукции простагландинов), возможно развитие гипергликемии, повышение уровня мочевой кислоты, зуд кожи, увеличение частоты суправентрикулярных нарушений ритма.
    Эндурацил – пролонгированная форма никотиновой кислоты, почти не дает побочных эффектов.
    Лечение показано при всех типах атерогенной ГЛП.

    Пробукол
    Эффективное гипохолестеринемическое средство, снижает содержание общего ХС на 15-20%, ХС ЛПНП – 8-15%, но одновременно может снижать уровень ХС ЛПВП на 25%, на ТГ не влияет.
    Механизм действия:
    — активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно ХС,
    — увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры ХС, благодаря чему активирует «обратный» транспорт ХС,
    — проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способность ЛПНП проникать в субэндотелиальный слой и окисляться.
    Назначают внутрь по 500 мг 2 р/день. Эффект не ранее чем через 2 мес. Долго сохраняется в жировой ткани, поэтому его действие сохраняется до 6 мес. после отмены. Рекомендуется преимущественно при II А типе ГЛП.
    Побочные действия: удлиняет интервал QT на ЭКГ, диспепсические расстройства. Противопоказания: желудочковые аритмии с удлинением QT, частые эпизоды ишемии миокарда, низкий исходный уровень ЛПВП.

    Фибраты
    К фибратам относятся гиполипидемические средства, снижающие преимущественно содержание ТГ. Снижают уровень ХС ЛПНП на 5-15%.
    Механизм действия:
    — уменьшают синтез ТГ, включающихся в состав ЛНОНП, и увеличивают процессы расщепления ЛПОНП,
    — увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНП из крови,
    — некоторые фибраты снижают активность ГМК-КоА-редуктазы и синтез ХС.
    Гемфиброзил не только снижает содержание ТГ, но и увеличивает ХС ЛПВП. Показан при II Б типе ГЛП с триадой липидных нарушений: низкий ЛПВП, повышенный ХС ЛПНП, высокий уровень ТГ; при III типе ГЛП; при гипертриглицеридемии и сниженным содержанием ХС ЛПВП у больных сахарным диабетом. Побочное действие: поражение мышц, усиление камнеобразования в желчных путях, диспепсические расстройства, ухудшение функции печени, редко – лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
    Фенофибрат, безафибрат, клофибрат применяют для лечения очень высоких уровней ТГ в крови (IV тип ГЛП), для лечения больных семейной ГЛП III типа, при комбинированной ГЛП у больных сахарным диабетом с повышенным содержанием в крови ТГ.

    Статины
    Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами.
    Механизм действия:
    — в процессе образования ХС в печени участвует фермент ГМК-КоА-редуктаза, активность которогостатины блокируют,
    — увеличение синтеза рецепторов для ЛПНП, что увеличивает их извлечение из крови и снижает уровень их предшественников – ЛПОНП.
    Ловастатин (мевакор) снижет ХС ЛПНП на 39%, общий ХС – на 30%, увеличивает уровень ХС ЛПВП, уменьшает уровень ТГ.
    Симвастатин – самый сильнодействующий из статинов.
    Провастатин является активной формой и в отличие от ловастатина и симвастатина оказывает свое действие без предварительного метаболизма в печени.
    Флувастатин – новый, полностью синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы. установлено улучшение эндотелиальной функции под его действием.
    Аторвастатин – новый синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы, кроме того, значительно снижает уровень ТГ.
    Побочные действия: отрицательное влияние на печень (повышение АЛТ), на мышцы (миалгии, повышение КФК), желудочно-кишечные расстройства, расстройства сна.

    Наиболее активно снижают ХС ЛПНП – статины. Наиболее существенно повышают ХС ЛПВП препараты никотиновой кислоты. Снижение содержание ТГ в крови наиболее характерно для никотиновой кислоты и гемфиброзила.

    С целью вторичной профилактики у больных ИБС рекомендованы статины (особенно симвастатин).

    Другие гиполипидемические средства
    Бензафлавин – производное рибофлавина. Понижает содержание в крови глюкозы, ХС, ТГ, ЛПНП.
    Эссенциале – комплексный препарат, содержащий эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты, витамины В 1, В12, никотинамид, натрия пантетонат. Усиливает катаболизм холестерина, эффективен при II А и Б типе ГЛП.
    Липостабил – близок к эссенциале, применяется при II А и Б типе ГЛП.

    « Предыдущая  страницаСледующая страница »