Болезнь дивертикулярная кишечника. Симптомы, причины и лечение

Название болезни: Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника— заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; вероятно развитие дивертикулёза и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).Частота дивертикулярной заболевания толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота.растёт, достигая 40—50% среди больных 60—80 лет. Преобладающий возраст— 60—80 лет. До 40 лет возникает не часто.

Классификация

  • Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особостями — меньший диаметр, большое численность изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше
  • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще появляются дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.
  • Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них

  • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение
  • кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям

  • Сосудистая теория. Основная первопричина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения
  • Теория врождённой предрасположенности
  • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную. Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная. Факторы ряска развития дивертикуляриой заболевания кишечника
  • Возраст старше 40 лет
  • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.
  • Факторы риска дивертикулита

  • Дивертикулит в анамнезе
  • Множественные дивертикулы ободочной кишки.
  • Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания

  • Дивертикулёз без клинических проявлений
  • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула)
  • Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).
  • Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз. Возрастные особости

  • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень не часто, преобладают осложнённые формы, рецидивы в раннем возрасте
  • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.
  • Лабораторные исследования

  • При дивертикулёзе численность лейкоцитов в периферической крови традиционно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
  • При кровотечении развивается ЖДА
  • В моче вероятно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника
  • Данные копрологического исследования, подтверждающие присутствие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия. Специальные исследования
  • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе применяют как классическую трёхэтап-ную методику, так и методику одномоментного контрастирования с неотъемлемым исследованием кишки в последствии опорожнения. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (к примеру, гастрографин)
  • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24—72 ч в последствии приёма бариевой взвеси внутрь
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните
  • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза
  • Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки
  • Часто в пределах устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд
  • В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам в последствиидние спазмированы, раскрываются с трудом
  • Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула
  • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и в пределахкишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ -более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография
  • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишеч-
  • ных свищей

  • Внутривенная урография позволяет установить вероятное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников
  • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; вероятно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда
  • Фис-тулография.
  • Дифференциальная диагностика

  • Синдром раздражённой толстой кишки
  • Рак толстой кишки
  • Неспецифический язвенный колит
  • Болезнь Крона
  • Гемангиоматоз толстой кишки
  • Ишемический или инфекционный колит
  • Язвенно-некротические поражения толстой кишки лекарственного происхождения
  • Различные гинекологические и урологические заболевания
  • Внематочная беременность.
  • Лечение:

    Режим

  • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза вероятно амбулаторное наблюдение и лечение
  • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии)
  • При дивертикулите нужно будет ограничение физической активности.
  • Диета

  • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки
  • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола
  • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим численностьм зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).
  • Тактика ведения

  • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении нужно будетсти не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений
  • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, продукты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства больных с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект
  • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника
  • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии
  • При решении вопроса о нужно будетсти хирургического лечения ориентируются на клиническую картину. Показания к оперативному лечению:
  • Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение
  • Наличие свищей
  • Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль
  • Частые обострения хронического дивертикулёза
  • В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.
  • Лекарственная терапия

  • Дивертикулёз
  • Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1—2 мл п/к или в/м, галидор [бенциклан] 0,05 г в/и или дротаверина гидрохлорид [но-шпа] 2% р-р 2—4 мл в/м) при болевом синдроме
  • Калимин (пиридостигмина бромид) по 0,06 1—3 р/сут внутрь или 2—5 мг п/к или в/м; церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника
  • Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры
  • Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах.
  • Дивертикулит
  • на стадии острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или
  • производные 5-оксихиноли-на (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол)
  • НПВС
  • Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза.
  • Альтернативные продукты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины 30%его поколения.
  • 1 Противопоказания

  • Пиридостигмина бромид — при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе
  • Производные 5-оксихинолина — при повышенной к ним чувствительности, при тяжёлых заболеваниях печени и почек, заболеваниях зрительного нерва, поражениях периферической нервной системы.
  • Меры предосмотрительности
  • Следует избегать использования продуктов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус ГМК
  • При приёме метоклопрамида внутрь вероятно появление сонливости, шума в ушах, сухости во рту.
  • Хирургическое лечение

  • Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:
  • Характера осложнений и распространённости процесса
  • Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей
  • Наличия перифокально-го воспаления или перитонита
  • Немаловажное значение- имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.
  • Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют примерно через 6—12 нед в последствии купирования острого приступа дивертикулита.
  • Свищи ободочной кишки у больных с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства заболевших самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей
  • Оперативные вмешательства у заболевших со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.
  • При профузном кровотечении нужно будет производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю
  • Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.
  • Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален
  • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние
  • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза
  • Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (традиционно через 2,5—3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки
  • Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции пациенты долго находятся в стационаре, летальность высока. Амбулаторное наблюдение
  • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники
  • Ирригография, колоноскопия через 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями
  • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.
  • Осложнения дивертикулёза

  • Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулёзом. Основные признаки
  • Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота
  • При прогрессировании заболевания — увеличение температуры тела, озноб
  • Анорексия, тошнота, рвота
  • Диарея или запор
  • Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани)
  • При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.
  • Перфорация
  • При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита
  • При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы
  • При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация
  • Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
  • Кровотечение
  • Возникает в 20—25% случаев, не не часто -первое и единственное проявление заболевания
  • Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня
  • Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у больных с эссенциальной артериальной гипертёнзией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и при долгом использовании глюкокортикоидов
  • Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.
  • Кишечная непроходимость
  • Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий
  • кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях— спазм гладкой мускулатуры

  • Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.
  • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи
  • У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные
  • При формировании внутренних свищей вероятно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки
  • При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
  • Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.
  • Течение и прогноз

  • Прогноз при дивертикулярной заболевания кишечника в основной массе случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе
  • У 33% больных появляются рецидивы воспалительного процесса
  • В среднем у 20% больных с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, появляются повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, лечебная физкультура, массаж. Информация для пациента. Важное значение имеют строгое соблюдение диеты с повышенным содержанием растительной клетчатки, а также умение распознавать первые признаки осложнений по субъективным ощущениям.
  • Синонимы

  • Дивертикулёз
  • Дивертикулит
  • См. также Болезнь дивертикулярная

    МКБ К57 Дивертикулярная болезнь кишечника