Бронхиальная астма

Название болезни: Астма бронхиальная

Астма бронхиальная

Бронхиальная астма (БА)— хроническое воспалительное болезнь дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у малышей — до 7%. Всего в мире насчитывают в пределах 100 млн. заболевших БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации

  • Этиологическая
  • Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций
  • Неаллергическая БА
  • Смешанная БА
  • Неуточнённая БА.
  • В зависимости от степени тяжести
  • Лёгкое эпизодическое, меньше 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, краткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и обычная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС 80% от должного, колебания ПОС — до 30%
  • Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20—30%
  • Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления заболевания ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, 30%.
  • Особые формы БА
  • Аспириновая БА
  • Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)
  • Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии:
  • Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных продуктов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты
  • При нужно будетсти допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2—3 ч — полная доза)
  • Астма у беременных
  • Приблизительно у 30% заболевших — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение
  • Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА
  • Следует избегать назначения продуктов, противопоказанных при беременности. Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.
  • Причиннозначимые факторы (факторы риска)
  • Наследственность
  • Аллергены (особо важен ранний контакт в первые 6 мес жизни)
  • Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная первопричина атонической БА
  • Споры плесневых грибов
  • Пыльца растений
  • Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки)
  • Птичий пух
  • Аллергены тараканов
  • Пищевые аллергены
  • Лекарственные аллергены
  • Курение (активное и пассивное).
  • Провокаторы (триггеры) БА
  • Инфекционные (прежде всего ОРВИ)
  • Приём В-адреноблокаторов
  • Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.)
  • Аспирин и другие НПВС у заболевших с аспириновой БА
  • Физическая нагрузка
  • Резкие запахи
  • Холодный воздух
  • Синусит
  • Желудочно-пищеводный рефлюкс.

Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы:

  • Ночная астма («109690, 5q22—5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергического рецептора, R)
  • Нарушение регуляции уровня IgE в сыворотке (IgE-зависи-мая аллергическая бронхиальная астма и насморк, атоническая гипервосприимчивость,
  • 147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R)
  • Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина (триада ASA, 208550, R)
  • При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм бронхиальной астмы
  • Гипервосприимчивость воздухоносных путей (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. многофакторное)
  • Гипербради-кининемия(* 143850,R).

Патогенез

  • Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам
  • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология
  • Слизистые пробки в бронхах
  • Гиперплазия гладких мышц бронхов
  • Отёк слизистой оболочки
  • Утолщённая базальная мембрана
  • Эмфизема лёгких.

Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)

  • Приступ удушья или экспираторной одышки.
  • Кашель.
  • Тахикардия.
  • Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).
  • Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).
  • При тяжёлом течении приступа
  • Уменьшение количества дыхательных шумов
  • Цианоз
  • Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе)
  • Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры
  • Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования

  • Общий тест крови — возможна эозинофилия
  • Микроскопический тест мокроты — большое численность эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена
  • Исследование газового состава артериальной крови. Специальные исследования
  • Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС
  • Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений
  • Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, в последствии приёма бронхолитика на 15% и более)
  • Колебания ПОС

(циркадиые ритмы) в течение суток— вечерние показатели ПОС у

  • даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.
  • Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.
  • Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).
  • Рентгенография органов грудной клетки (традиционно единоразово) — гипервоздушность лёгочной ткани.
  • Бронхоскопия ( не часто).

Дифференциальный диагноз

  • ХОЗЛ
  • ОРВИ
  • Астматический вариант узелкового периартериита
  • Ларингоспазм
  • Аспирация инородного тела
  • Гипервентиляционный синдром
  • Сердечная недостаточность
  • Гиперчувствительный пневмонит
  • У малышей — муковисцидоз и бронхиолит.

Лечение:

Тактика ведения

  • Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами
  • Диета базисная гипоаллергенная
  • Обучение заболевшего
  • Наблюдение за состоянием, за частотой использования ингалятора, за применением других ЛС
  • Базисная медикаментозная терапия
  • Составление плана лечения обострений
  • Диспансерное наблюдение. Лекарственная терапия
  • Бронхорасширяющие средства
  • Стимуляторы адренергических рецепторов.
  • Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).
  • Стимуляторы B1- и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.
  • Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках.
  • Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м — при остром приступе, особо при неэффективности аэрозолей; продукты тео-филлина пролонгированного действия (к примеру, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.
  • Антихолинергические средства (к примеру, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный продукт фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).
  • Глюкокортикоиды
  • Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт)
  • Резорбтивного действия (к примеру, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).
  • Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.
  • Ингибиторы лейкотриенов — для лечения, применяют внутрь
  • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (к примеру зафир-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар])
  • Ингибиторы синтеза лейкотриенов (к примеру, зилеутон). Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).
  • Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В2-адреномиметики (при нужно будетсти, но не более 3 р/нед); противовоспалительные продукты не показаны.
  • Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200—500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при нужно будетсти, но не более 3—4 р/сут).
  • Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800—2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при нужно будетсти, но не более 3—4 р/сут).
  • Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800—2 000 мкг, при нужно будетсти — глюкокортикои-ды резорбтивно (к примеру, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при нужно будетсти.

Купирование приступа

  • Амбулаторное лечение
  • Оксигенотерапия
  • В-адреномиметики (сальбутамол) 1—2 дозы через спейсер или небулайзер через 20 мин в течение часа или.
  • При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5—6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при нужно будетсти повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осмотрительность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25—50% при использовании на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (к примеру, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).
  • При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, к примеру преднизолон 0,5 мг/кг.
  • Показания для госпитализации
  • Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз)
  • АС
  • Тяжёлое обострение (ОФБ,