Гидронефроз. Симптомы, причины и лечение Гидронефроз

Название болезни: Гидронефроз

Гидронефроз

Гидронефроз— стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (обычная ёмкость 3—10 мл). Частота. Распространённость среди малышей — 2% урологической патологии, среди взрослых — 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают не часто: у 9% заболевших с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20—60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе заболевших старше 60 лет преобладают мужчины. Классификация

  • По генезу
  • Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-или аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы
  • Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-или заболевания: мочекаменной заболевания, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей
  • По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий
  • По присоединению инфекции — асептический и инфицированный
  • По течению: острый и хронический. Этиология
  • Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная.
  • Врождённые причины внутренней обструкции
  • Клапан между лоханкой и мочеточником
  • Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при всем этом шпора
  • Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области
  • Удвоение мочеточника
  • Уретероцеле.
  • Приобретённые причины внутренней обструкции
  • Мочекаменная болезнь
  • Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря)
  • Аденома предстательной железы
  • Папиллонекроз с отхождением сосочка
  • Травма
  • Фиброз мочеточника в последствии операции
  • или облучения

  • Обтурация сгустком крови
  • Гранулёма (туберкулёзная)
  • Фимоз
  • Стеноз (мочеточника, уретры или мочеточ-никового отверстия)
  • Полип мочевого пузыря
  • Шистосомоз (гидронефроз возникает на почве специфического цистита, сопровождаемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом)
  • Грануле-матоз Вегенера (при осложнении — папиллонекрозе).
  • Причины наружной обструкции
  • Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник
  • Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами
  • Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле
  • Болезнь Крона
  • Гинекологические: мочеточник беременных, эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли
  • Синдром Шёгрена (псевдолимфома).
  • Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента
  • Адинамический мочеточник
  • Пороки развития спинного мозга (к примеру, spina biflda)
  • Мегауретер
  • Внепочечное расположение лоханки.
  • Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента
  • Нейрогенный мочевой пузырь
  • Применение антихолинергических продуктов (циклодол, тропацин и др.)
  • Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников
  • Несахарный диабет
  • Применение диуретиков
  • Беременность
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  • Постобструктивные остаточные явления
  • Терапия прогестероном. Факторы риска
  • Воздействие радиации
  • Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы
  • Мочекаменная болезнь
  • Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях)
  • Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак)
  • Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз)
  • Сахарный диабет (папиллярный некроз)
  • Геморрагический диатез
  • Применение антихолинергических продуктов.
  • Патоморфология

  • Атрофия мозгового вещества
  • Истончение коркового слоя
  • Изменения кровеносной системы почки.
  • Клиническая картина варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза

  • Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно
  • Почечная колика (при острой обструкции, традиционно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву
  • Интермиттирующие изменения в количестве мочи
  • Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание)
  • Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области)
  • Гематурия
  • Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у малышей при значительных объемах гид-ронефротически изменённой почки)
  • Никтурия
  • Жажда
  • Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе)
  • АГ (может быть злокачественной)
  • Отёки
  • Острое или хроническое расширение мочевых путей
  • Наличие остаточной мочи
  • Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.
  • Лабораторные исследования

  • Анализы могут быть полностью нормальными
  • Азотемия
  • Гиперкалиемия
  • Метаболический ацидоз с недостатком анионов или без него
  • Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет)
  • Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия
  • Снижение концентрационной вероятности почек
  • Полицитемия ( не часто)
  • Анемия при хроническом почечном заболевании.
  • Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные продукты могут вызывать азотемию (к примеру НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).

    Специальные исследования

  • УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости)
  • Обзорная рентгенография почек
  • Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки)
  • Хромоцистоскопия (оценивают состояние шейки мочевого пузыря, форму и функцию устьев мочеточников, скорость выделения индигокармина)
  • Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки)
  • Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин в последствии введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны)
  • Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса)
  • Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки
  • КТ/МРТ. Дифференциальный диагноз
  • Нефроптоз
  • Неосложнённая мочекаменная болезнь
  • Опухоль почки
  • Солитарная киста почки
  • Кистозные заболевания почек
  • Опухоль органов брюшной полости.
  • Лечение: Тактика ведения

  • Диета № 7; в зависимости от остроты заболевания диеты № 7а, 76, 7в, 7г.
  • При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления конечного диагноза и определения лечебной тактики.
  • Консервативное лечение допустимо для заболевших, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работовероятности, самочувствия заболевших и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю.
  • В остальных случаях нужно будет хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность.
  • При нужно будетсти срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли)
  • введение уретрального катетера Фалёя (больным с гипертрофией предстательной железы)
  • катетеризация мочеточника
  • перкутанная нефростомия под контролем УЗИ.
  • При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит).
  • При уремии
  • фуросемид до 1 г/сут
  • устранение гиперкалиемии (продукты кальция, р-р глюкозы с инсулином)
  • при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100—200 мл в/в)
  • при гипокальциемии — глюконат кальция; витамин D до
  • 100 тыс МЕ/сут

  • при гиперфосфатемии — альмагель по 1—2 ч.л. 4 р/сут
  • плазмаферез
  • диализ.
  • Хирургическое лечение

  • Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи):
  • пиелонефросто-мия
  • уретеростомия.
  • Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у заболевших старше 60 лет).
  • Органосохраняющие операции
  • Нефро- и уретеролитотомия
  • Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника
  • Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента
  • Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником
  • При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную АГ)
  • Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь (при облитерации интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника)
  • Замещение мочеточника выключенным отрезком тонкой кишки
  • Аденомэктомия или трансуретральная резекция простаты (при гидронефрозе на почве аденомы предстательной железы)
  • Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.
  • Диета

  • При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета № 7А по Пёвзнеру).
  • При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить численность потребляемого белка до 30—40 г/ сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20—24 г/сут. Диета обязана быть высококалорийной (в пределах 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2~3 г) численностьм поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертёнзией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертёнзии больному дают дополнительно 2—3 г поваренной соли для доса-ливания пищи (диета № 7г).
  • При мочекаменной заболевания — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной)
  • При фосфатурии
  • ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (к примеру, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета № 14])
  • При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета № 6)
  • При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). Лекарственная терапия
  • Препараты выбора
  • При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не меньше 4 нед)
  • 4 р/сут не меньше 7 дней, потом

  • фурадонин по 0,15 г 3—4 р/сут 5—8 дней, потом
  • нитроксолин по 0,1—0,2 г 4 р/сут в течение 2—3 нед.
  • При наличии почечных камней
  • При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, — гидрохлортиазид 25—50 мг каждый день (для уменьшения экскреции кальция с мочой).
  • При фосфатурии — устранение инфекции и подкисле-ние мочи (аскорбиновая кислота); продукты магния (магния окись 0,15 г 3 р/сут).
  • При оксалатурии — сочетание 0,3 г оксида магния 3 р/сут и 5% р-ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1,5 мес.
  • При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уро-дан по 1 ч.л. в 1/2 стакана воды перед едой 3—4 р/сут в течение 30—40 дней; магурлит 6—8 г/сут в 3 приёма) под контролем рН мочи. При лечении магурлитом при отсутствии сердечной недостаточности рекомендовано обильное питьё (не меньше 1,5—2 л/сут). При высокой сосредоточения мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.
  • Альтернативные продукты при инфицированном гидронефрозе.
  • Гексаметилентетрамин по 0,5—1 г 3—4 р/сут внутрь или 5—10 мл 40% р-ра в/в каждый день в течение первых 5—6 дней (особо при инфекции, резистентной к антибиотикам).
  • Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой через 5-7-10 дней. Применяют с осмотрительностью при функциональной недостаточности почек.
  • оксациллин по 2—3 г/сут внутрь или в/м; ампициллиндо 6—10 г/сут внутрь, ампициллина натриевая соль не

    меньше 2—3 г/сут в/м или в/в.

  • лин; метациклин.

  • Олететрин по 0,25 г внутрь 4—6 р/сут.
  • в/м 2—3 р/сут).

  • Цефалоридин, цепорин 1,5—2 г/сут в/м или в/в.
  • Сульфаниламидные продукты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.
  • Противопоказания

  • Уроантисептики, аллопуринол, гидрохлортиазид противопоказаны при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности
  • Гидрохлортиазид — при тяжёлых формах сахарного диабета
  • Осложнения

  • Инфекция мочевого тракта в последствии инструментальных манипуляций
  • Пионефроз
  • Гнойный паранефрит
  • Уремия
  • Обструкция фрагментом камня при литотрипсии
  • Послеоперационное кровотечение
  • Стриктуры анастомозов.
  • Течение и прогноз

  • В основной массе случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция
  • Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные вероятности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз традиционно хорошие
  • Присоединение пиелонефрита ускоряет
  • течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника

  • Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Потом выполняют нефростомию. В в последствииднюю очередь проводят радикальное вмешательство. Профилактика
  • При нарушениях динамики лоханочно-мочеточни-кового сегмента избегают длительного использования антихолинергических продуктов
  • При мочекаменной заболевания — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей
  • Курортное лечение (Трускавец, Железноводск)
  • Своевременные операции по поводу фимоза, аденомы предстательной железы
  • Осторожность при выполнении гинекологических вмешательств (в сложных случаях профилактически катетеризируют мочеточники до операции)
  • Лечение шистосомоза.
  • Синонимы

  • Гидронефротическая трансформация
  • Каликоэктазия
  • Нефрогидроз
  • Обструктивная нефропатия
  • Обструктивная уропа-тия
  • Обструкция мочевого тракта
  • Пиелоэктазия
  • Подпочечная недостаточность
  • Уретерэктазия
  • Уронефроз. См. также Болезнь мочекаменная, Недостаточность почечная острая. Недостаточность почечная хроническая, Гиперплазия предстательной железы доброкачественная, Пиелонефрит МКБ
  • N13 Обструктивная уропатия и рефлюксуропатия
  • Q62.0 Врождённый гидронефроз