Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. Симптомы, причины и лечение Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Название болезни: Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника— выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника — 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст

  • 30—50 лет. Преобладающий пол — мужской. Чаще возникает у больных, ведущих сидячий образ жизни (особо часто у шофёров).
  • Локализация

  • Наиболее часто появляются грыжи 2-ух в последствиидних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5
  • Более не часто наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков.
  • Классификация

  • По степени проникновения в позвоночный канал
  • Протрузия диска (выпячивание)
  • Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)
  • По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.
  • Патогенез и патоморфология

  • См. Остеохондроз позвоночника.
  • Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск традиционно выпячивается в заднебоковом направлении.
  • Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки).
  • Проявления остеохондроза.
  • Грыжи межпозвонковых дисков.
  • — выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.— выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, традиционно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

  • Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.
  • Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) — любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.
  • Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма спины.
  • Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.
  • Клиническая картина

  • Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы обнаруживаются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
  • Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) — непостоянная, тупого, ноющего характера
  • Выраженность боли постепенно нарастает
  • Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата
  • Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании
  • Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.
  • Вертебральный синдром.
  • Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
  • Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и мешает полному выпрямлению спины.
  • Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).
  • Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).
  • Изменение осанки с целью уменьшения боли
  • Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)
  • Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).
  • Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.
  • Корешковый синдром (радикулопатия).
  • Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной плоскости бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли — стреляющий и ноющий.
  • Более половины заболевших связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.
  • Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента
  • В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции
  • В соответствующем дерматоме появляются парестезии и онемение
  • Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.
  • Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.
  • Симптом Ласёга — появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (вероятно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента
  • Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе
  • У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при некординальном подъёме ноги.
  • Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.
  • Этиология — традиционно срединная грыжа больших размеров.
  • Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).
  • Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).
  • Синдром псевдоперемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая заболевшего останавливаться.
  • Специальные методы исследования

  • Люмбальная пункция -иногда умеренное увеличение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)
  • Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития
  • МРТ
  • Миелография (рентгенография спинного мозга в последствии введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с в последствиидующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала
  • КТ с повышенным разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)
  • Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз
  • Туберкулёзный спондилит
  • Болезнь Бехтерева
  • Опухоли позвоночника и спинного мозга
  • Метастазы в позвоночник
  • Спондилолистез
  • Синдром Лерйша
  • Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона
  • Метаболические спондилопатии
  • Диабетическая невропатия.
  • Лечение:. Основной метод— хирургический Консервативная терапия

  • Постельный режим, анальге-тики, сосудистые продукты, витаминотерапия
  • После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение
  • Показания к операции
  • Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особо при появлении мышечной слабости)
  • Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.
  • Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.
  • Типы операций.
  • Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).
  • Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия.
  • Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)
  • Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание
  • Показано только при протрузии диска.
  • Микроскопическая ламинэктомия с в последствиидующим удалением грыжевого материала.
  • Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее всевозможные варианты удаления вещества диска).
  • Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.
  • Осложнения появляются не часто

  • Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника — в последствии ламинэктомии нескольких позвонков
  • Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, в последствиидующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.
  • Синонимы

  • Грыжа пульпозного ядра
  • Пролапс межпозвонкового диска
  • Синдром межпозвонкового диска
  • См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.