Кровотечение желудочно-кишечное. Симптомы, причины и лечение Кровотечение желудочно-кишечное

Название болезни: Кровотечение желудочно-кишечное

Кровотечение желудочно-кишечное

Желудочно-кишечное кровотечение— кровотечение в полость

желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины

  • Язвенная болезнь — 71,2%
  • Варикозное расширение
  • вен пищевода — 10,6%

  • Геморрагический гастрит — 3,9%
  • Рак и
  • лейомиома желудка — 2,9%

  • Другие: синдром Мэллори-Вепсе, грыжи
  • пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы — 10,4%.

    Классификации

  • По этиологии.
  • Язвенные кровотечения при:
  • хронических каллёзных и пенетри-рующих язвах
  • пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов
  • острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ка-пилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эмисона, гиперпаратиреоз).
  • Неязвенные кровотечения при:
  • варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертёнзии
  • ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы
  • синдроме Мэллори-Вёйсс (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) эрозивном геморрагическом гастрите
  • доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки
  • дивертикулах пищеварительного тракта
  • химических ожогах желудка
  • инородных телах пищевода и желудка.
  • По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные.
  • По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся.
  • Клиническая картина

  • Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови.
  • Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразные каловые массы.
  • Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при некординальной кровопотере вначале повышено, потом нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании — дёгтеобразный стул.
  • Лабораторные данные. В первые 2—4 ч — небольшое увеличение Нb с в последствиидующим снижением. Снижение Нb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.
  • ФЭГДС: выявляют источник кровотечения, присутствие тромбов в язве, опухоли.
  • Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные изотопы йода или технеция) с в последствиидующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.
  • Лечение:

    Тактика до операции

  • Экстренная госпитализация заболевшего в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках.
  • Комплексная гемостатическая терапия
  • Инфузионная
  • Кальция хлорид или глю-конат — 10% р-р 10 мл в/в
  • Местная
  • Холод на подложечную область
  • Промывание желудка ледяной водой
  • Введение зонда Сенгстакена-Блэкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и синдроме Мэллори-Вейсс, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100—150 мл 5% р-ра кислоты аминокапроновой (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси через 15 мин).
  • Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8.
  • Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
  • Коррекция волемических нарушений
  • Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60—80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200—800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды
  • Стабилизация гемодинамики
  • Ликвидация метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл)
  • Восстановление микроциркулирования — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифил-лин 5—15 мл в 250 мл 0,9% р-ра NaCl.
  • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
  • Хирургическое лечение

  • Показания к операции
  • Экстренная операция — до 2 ч; продолжающееся кровотечение 11—111 степеней тяжести, рецидив кровотечения
  • Срочная операция — остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре
  • Плановые операции выполняют при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени
  • Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная ре-аниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня H-III степени тяжести кровопотери (пульс — 120—130 в мин, АД — 60—80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).
  • Цель операции
  • Достижение надёжного гемостаза путём удаления язвы
  • Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима
  • .
  • Тактика операции
  • Чем тяжелее состояние заболевшего, тем меньше травматич-ной обязана быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20—30% случаях.
  • Если позволяет состояние заболевшего (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
  • При синдроме Мэллори-Вёйсс выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).
  • При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки.
  • Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.
  • Послеоперационное ведение заболевших осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и присутствия сопутствующих заболеваний.
  • Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии.
  • Режим постельный до 4—5 дней, учитывая степень анемии
  • и объём операции.

  • Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (традиционно в первые сутки составляет 3000—4000 мл с в последствиидующим уменьшением к 5 дню до 1,5—2 л). Количество гемо-трансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200—400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рйнгера-Локка), витамины С, В, викасол).
  • Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии.
  • Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям.
  • Диета Мёйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки в последствии поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4—5 день — диета № 16
  • Желудочный зонд в последствии промывания удаляют на 2—3 день если соблюдать условие восстановившейся моторики желудка. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один — на 4—5 дни, остальные — на 10 день.
  • Реабилитация

  • Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6—8 мес
  • Больным, перенёсшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуют стационарное обследование и (при обнаружении язвы) — плановая радикальная операция.
  • См. также Кровотечение, Шок геморрагический, Инвагинация кишок, Болеть язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Гипертёнзия портальная

    МКБ

  • К92.0 Кровавая рвота
  • К92.1 Мелена
  • К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое
  • Литература. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Ботвинов AM. M.: ЗАО Мед. Инициатива, 1998

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.