Отравление фосфорорганическими веществами. Симптомы, причины и лечение Отравление фосфорорганическими веществами

Название болезни: Отравление фосфорорганическими веществами

Отравление фосфорорганическими веществами

Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деме-тон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту— против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганичес-ким веществам (ФОБ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Частота. 5—10% заболевших, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол— мужской.

Этиология и патогенез

  • Отравление возникает при поступлении ФОБ в организм через рот, кожу, дыхательные пути
  • При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке
  • ФОБ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие сосредоточения — в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС)
  • Отравление может быть острым и хроническим (при долгом контакте с веществами)
  • ФОБ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов
  • Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особо активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОБ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОБ представляет наибольшую опасность
  • Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) -главный способ обезвреживания ФОБ
  • Ведущее звено в механизме действия большинства ФОБ — угнетение (через 4—5 ч в последствии начала воздействия — необратимое) каталитической функции холинэстера-зы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никоти-ноподобное действие). ФОБ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие)
  • Нехо-линергические механизмы действия (воздействие на протеолитичес-кие ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) традиционно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОБ
  • Патоморфологические изменения
  • Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований
  • Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков
  • Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.
  • Факторы риска

  • Неправильное хранение ФОБ
  • Использование ФОБ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка)
  • Алкоголизм
  • Психические заболевания.
  • Клиническая картина острого отравления ФОВ

  • Основные клинические симптомы.
  • Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния заболевших (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сберегается несколько часов в последствии смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия).
  • Основные виды нарушений психики
  • Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невероятность сосредоточиться, беспокойство (традиционно при лёгком или хроническом отравлении)
  • Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке
  • Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корне-альных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, увеличением сухожильных рефлексов.
  • Поражение периферической нервной системы
  • Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации
  • Ги-перкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка появляются во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления -5- Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) -при тяжёлых отравлениях.
  • Нарушения дыхания
  • Обтурационно-аспирационная форма (у 80—85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения
  • Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, потом -паралич мускулатуры.
  • Нарушения функций ССС
  • Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200—250 мм рт.ст., диастолическое -до 150—160 мм рт.ст.)
  • Резкая брадикардия (до 30 в мин), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ блокада
  • В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков.
  • Нарушения функций ЖКТ и печени
  • Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей
  • Нарушение функций печени, холе-стаз. У заболевших алкоголизмом вероятно развитие токсической гепатопатии.
  • Стадии отравления ФОБ
  • I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15—20 мин в последствии поступления токсического вещества)
  • Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение
  • Объективно — умеренный миоз, потливость, саливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия.
  • II стадия — гиперкинезы и судороги
  • Заторможенность, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрил-ляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии
  • Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует
  • Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея
  • Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), потом — коллапс
  • Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.
  • III стадия — параличи
  • Паралич скелетной мускулатуры
  • Глубокая кома, традиционно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз
  • Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД.
  • Рецидив интоксикации (возникает на 2—8 сут в последствии отравления у 5—6%).
  • Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОБ в организм
  • При ингаляционном поступлении и попадании ФОБ в глаза — длительный миоз
  • При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом
  • При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств. Хроническое отравление ФОВ
  • ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особо при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром
  • ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотёнзия
  • Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты
  • Нарушение функций печени, хронический гастрит
  • Аллергический дерматит (иногда).
  • Лабораторные исследования

  • Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектрв пределахриметричес-кими методами (по методу Хестрина обычная активность холинэстеразы цельной крови — 1,92—2,6 мкмоль)
  • Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме
  • Первые симптомы интоксикации обнаруживаются при понижении содержания холинэстеразы более чем на 30%
  • При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5—10% от нормального значения
  • Следует учесть большие индивидуальные колебания (+30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику.
  • Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии
  • I стадия отравления — сосредоточения ФОВ в крови традиционно на границе определения (следовые)
  • II-III стадия отравления — в крови определяют 0,5—29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1—3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса.
  • Коагулограмма — увеличение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД — гипокоагуляция и фибринолиз. Специальные методы исследования
  • ЭКГ
  • Резкая брадикардия (де 20—40 в мин), расширение комплекса QRS, замедление внут-рижелудочковой проводимости, АВ блокада, фибрилляция желудочков
  • При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях
  • На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхосо-судистого рисунка.
  • Дифференциальный диагноз

  • Отёк лёгких — при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желез, при всем этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено
  • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) -нужно будет выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза
  • Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии
  • комы) — при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
  • Лечение:

    Общие рекомендации

  • Госпитализация в токсикологический центр
  • При отсутствии симптоматики, но понижении активности холинэстеразы заболевшего следует наблюдать в стационаре не меньше 2—3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки в последствии отравления). Тактика ведения
  • При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.
  • При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами.
  • При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с в последствиидующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы
  • На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4—6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах
  • Промывания желудка и сифонные клизмы делают каждый день до ликвидации симптомов отравления.
  • Специфическая антидотная терапия.
  • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких
  • Туалет полости рта
  • Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка)
  • Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки)
  • ИВЛ -при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только в последствии введения миорелаксантов
  • Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р NaCI с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.
  • В в последствиидующем — инфузионная терапия, форсированный диурез.
  • Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ
  • Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, де-понируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно использовать в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом)
  • Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более
  • Длительность гемодиализа — не меньше 7ч
  • Гемодиализ также показан на 2—3 сут в последствии гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).
  • При понижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови
  • Эффективно на 3—4 сут в последствии отравления при лечении консервативными методами
  • После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.
  • Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.
  • Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование М-холинорецепторов (к примеру, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реакти-ваторы холинэстеразы, к примеру, оксимы).

  • Атропинизация
  • Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа, лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОБ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков)
  • 1 стадия: 2—3 мг (2—3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в
  • II стадия: 20—25 мг (20—25 мл 0,1% р-ра атропина)в/в
  • III стадия: 30—35 мг (30—35 мл 0,1% р-ра атропина) в/в
  • Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2—4 сут)
  • I стадия: 4—6 мг/сут
  • II стадия: 30—50 мг/сут
  • III стадия: 100—150 мг/сут.
  • Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних периодах неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОБ, токсическая гепатопатия).
  • I стадия: по 150мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150—450 мг
  • II-III стадия: по 150 мг через 1—3 ч; общая доза на курс лечения 1,2—2 г.
  • Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы
  • При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2—3 сут в последствии отравления и возрастает к концу недели на 20—40%; нормальный уровень восстанавливается через 3—6 мес
  • При активных методах дётоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реак-тиваторов нужно будет увеличить на 25—30%., Неспецифическая лечебная терапия
  • Миорелак-санты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу
  • При острой сердечно-сосудистой недостаточности — низкомолекулярные растворы, глюкокор-тикоиды (к примеру, гидрокортизон 250—300 мг), норадрена-лин, дофамин
  • Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р-р 10 мл), амина-зин (2,5% р-р 2—4 мл), седуксен (0;5% р-р 2—4 мл)
  • При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, к примеру натрия оксибутират (40—60 мл
  • 20% р-ра)

  • При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (к примеру, пенициллин не меньше 10 млн ЕД/сут)
  • Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина.
  • Осложнения

  • Пневмония — в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркулирования в лёгких; основная первопричина смерти у заболевших в позднем периоде отравления
  • Поздние интоксикационные психозы традиционно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга
  • Полиневриты — традиционно через несколько дней в последствии отравления. Прогноз
  • Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь -в пределах 5 г) и своевременности оказанной помощи
  • У заболевших с явлениями шока при отравлении ФОБ летальность составляет примерно 60%.
  • См. также Отравление, общие положения

    Сокращение. ФОН— фосфорорганические веществаМКБ. Т60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбамат-

    ных инсектицидов

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.