Название болезни: Парапроктит хронический

Парапроктит хронический

Хронический парапроктит (ХП)— следствие острого пара-проктита; характеризуется присутствием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и
рубцовых изменений в
стенке прямой кишки и
клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст
— 20—60
лет, у
малышей возникает не часто. Преобладающий пол
— мужской (2:1). Классификация

По отношению к
просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними

По отношению к
наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные

По характеру и
направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)

По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой

По характеру инфекции:

Вульгарные ХП

Анаэробные ХП

Специфические ХП
(туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и
факторы риска —
см. Парапроктит острый. Патоморфология

Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными

Свищевой ход традиционно имеет первичное (внутреннее) отверстие в
анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие
— на
коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки

Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо).

Клиническая картина

Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из
наружного свищевого отверстия или заднего прохода

Мацерация кожи в пределах наружного отверстия свища

У заболевших с
неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд

Рубцовые изменения в
стенке кишки могут привести к
нарушению функции сфинктера заднего прохода

Боль для ХП
не характерна.

Лабораторные исследования. Общий тест крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в
области свищевых отверстий. Специальные исследования

Проба с
красителем позволяет судить о
расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в
параректальных клетчаточных пространствах, о
проходимости свищевого хода (традиционно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из
окружающих тканей

Зондовая проба
— проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и
его ветвление в
тканях промежности, отношение свищевого хода к
волокнам сфинктера прямой кишки, присутствие гнойных полостей в
параректальных клетчаточных пространствах)

Фистулография
— рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и
разветвление свищевого хода, его длина и
ширина, присутствие полостей и
затёков в
параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)

Ректороманоскопия
— исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а
также больших свищей

Сфинктерометрия.

Дифференциальный диагноз

Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в
межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста)

Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки

Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом

Актиномикоз параректальной клетчатки

Свищи при неспецифическом язвенном колите и
заболевания Крона

Туберкулёз кишечника.

Лечение:

Режим. Стационарное лечение в
специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим заболевших в последствии операции в
целом активный, но
зависит от
метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на
1—7
сут.Диета— легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не
ужинает. Больным в последствии иссечения свища с
ушива-нием сфинктера стул задерживают на
3—5 дней, а
в последствии операции иссечения свища с
проведением лигатуры
— до
3 дней. С
этой целью назначают бесшлаковую и
в то
же время калорийную пищу, в
некоторых случаях прибегают к
медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение
— единственный радикальный метод лечения.

Местное обезболивание по
методу АВ
Вишневского при интрасфинктерных свищах.

При транссфинктерных и
экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В
сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с
использованием миорелаксантов и
ганглиоблокаторов.

При выборе метода операции нужно будет учитывать

Отношение свищевого хода к
волокнам сфинктера прямой кишки

Степень развития рубцового процесса в
стенке кишки, у
внутреннего отверстия свища и
по его ходу

Наличие гнойных полостей и
инфильтратов в
параректальных клетчаточных пространствах.

Интрасфинктерные и
транссфинктерные свищи ликвидируют путём их
рассечения или иссечения в
просвет прямой кишки с
одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя
— высока вероятность развития инконтиненции.

Основной принцип операции экстрасфинктерного свища
— иссечение свищевого хода со
стороны промежности и
отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4
вида иссечения:

С ушиванием его культи в
промежностной ране и
с задней дозированной сфинктеротомией
— метод Рыжиха

С ушиванием сфинктера

С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала

С проведением лигатуры. Ведение в
в последствииоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и
вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со
слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и
профилактика —
см. Парапроктит острый.

Осложнения

Пектеноз
— замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или долгом спазме, что приводит к
недостаточности сфинктера заднего прохода

Недержание кала при механическом повреждении сфинктера

Заживление раны с
образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов

Озлокачествление свища

Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.

Течение и
прогноз. Результаты хирургического лечения ХП
в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и
техническими погрешностями выполнения операции, неправильным в последствииоперационным лечением. Временная нетрудоспособность в последствии выписки из
стационара— 2—5
нед.