Название болезни: Рак лёгкого

Рак лёгкого

Рак лёгкого— основная первопричина онкологической летальности у
мужчин, а
у женщин это болезнь уступает лишь раку молочной железы.

Частота

175000 новых случаев заболевания в
год

70 случаев на
100 000 населения

Преобладающий возраст
— 50—70 лет

Преобладающий пол
— мужской.

Факторы риска

Курение. Существует прямая зависимость между курением и
заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества каждый день выкуриваемых сигарет ведёт к
учащению заболевания. Пассивное курение также связано с
небольшим увеличением заболеваемости

Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и
асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а
курение ещё больше увеличивает этот риск

Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарцином в
рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют раками в
рубце

Некоторые заболевания злокачественного роста (к примеру, лимфома, рак головы, шеи и
пищевода) приводят к
повышенной заболеваемости раком лёгкого. Патологическая анатомия.

Аденокарцинома
— наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В
группе злокачественных опухолей лёгких её доля составляет 30—45%. Зависимость от
курения не
столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение -периферия лёгкого

Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из
дистальных отделов воздухоносных путей

Характеристика
— часто формирование аденокарциномы связано с
рубцами в
лёгких, возникающими в
результате хронического воспаления

Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, вероятно её диффузное распространение в
ткани лёгкого по
ходу ветвей трахеобронхиального дерева

Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в
альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и
вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак обнаруживают в
трёх формах: одиночный узел, многоузловая и
диффузная (пневмоническая) формы. Прогноз относительно благоприятный.

Плоскоклеточный рак
— второй по
частоте вариант рака лёгкого (25—40% случаев). Чётко прослеживают связь с
курением

Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток тра-хеобронхиального дерева

Характеристика. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в
виде эндобронхиальных поражений (в 60—70% случаев) или периферических округлых образований

Опухоль объёмная, вызывает обструкцию бронхов

Характерны медленный рост и
поздние метастазы

Подвержена некрозу центральных участков с
образованием полостей.

Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный). Опухоль с
высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей лёгких её доля составляет в пределах 20%

Гистологическое исследование выявляет гнёздоподобные скопления или прослойки, состоящие из
мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с
круглым тёмным ядром

Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы

Опухоль сек-ретирует биологически активные вещества

Характеристика

Обычно опухоль расположена центрально

Характерно раннее метастазиро-вание гематогенным или лимфогенным путём

После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I
на ранних периодах вероятно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в
основной массе случаев реагируют на
комбинированную химиотерапию

Прогноз плохой.

Крупноклеточный недифференцированный рак выявляют не часто (5—10% всех форм рака лёгкого)

Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки

Характеристика

Может развиваться как в
центральных, так и
в периферических областях

Высокая степень злокачественности

Прогноз плохой.

Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)

Т,
— опухоль не
больше 3
см в
диаметре, отсутствуют признаки инвазии

Т2 -опухоль больше 3
см в
диаметре или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией, распространяющаяся на
корень лёгкого

Т3
— опухоль любого размера, распространяющаяся на
прилежащие ткани (к примеру, плевру или грудную стенку), поражающая главный бронх, или опухоль с
сопутствующим ателектазом или пневмонией.

Клиническая картина

Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с
примесью крови в
мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в
груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и
отёка лица с
увеличением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.

Внелёгочные симптомы

Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки кар-циноматоза мозговых оболочек), болями в
костях, увеличением размеров печени и
болями в
правой подрёберной области, гиперкальциемией.

Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не
связанные с
метастазами) появляются вторично вследствие действия гормонов и
гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и
гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и
мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к
гипонатриемии.

Опухоль Пэнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и
симпатических ганглиев; вероятно разрушение позвонков в
результате прорастания опухоли. Возникают боли и
слабость в
руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и
ангидроз, связанные с
повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Лабораторные исследования

Общий тест крови
— анемия

Гиперкальциемия.

Специальные исследования

Рентгенография грудной клетки или КТ
— инфильтрат в
лёгочной ткани, расширение средостения, ателектаз, увеличение корней лёгкого, плевральный выпот. Сомнительные изменения на
рентгенограмме у
заболевших старше 40
лет с
большой вероятностью свидетельствуют о
раке лёгких

Цитологическое исследование мокроты и
бронхоскопия подтверждают диагноз эндобронхиального рака. Бронхоскопия также позволяет оценить распространение опухоли в
проксимальном направлении,и состояние противоположного лёгкого

Трансторакальная пункционная биопсия под контролем рентгеноскопии или КТ
не не часто необходима для диагностики периферического рака

Торакотомия или медиастиноскопия в
5—10% позволяет диагностировать мелкоклеточный рак лёгкого, более склонный к
росту в
средостение, чем в
просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки резектабельности лимфатических узлов корня лёгкого и
средостения

Биопсия лимфатического узла позволяет исследовать подозрительные в
отношении метастазов шейные и
надключичные лимфатические узлы

Сканирование грудной клетки, печени, головного мозга и
надпочечников, лимфатических узлов средостения помогает обнаружить метастазы

Радиоизотопное сканирование костей помогает исключить их
метастатическое поражение.

Лечение:

Немелкоклеточный рак лёгкого.

Метод выбора
— хирургический (резекция лёгкого), что определяет нужно будетсть оценки резектабельности опухоли и
распространённости новообразования за
пределы грудной полости. Радикализм хирургического вмешательства определяет отстояние линии пересечения бронха на
1,5—2 см
от края опухоли и
отсутствие раковых клеток, определяемых в
крае пересечённых бронха и
сосудов

Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей

Расширенные резекции и
пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к
корню лёгкого

Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у
заболевших из
группы высокого риска.

Лучевая терапия (в неоперабельных случаях или в
качестве дополнения к
хирургическому лечению)

Уменьшает частоту местных рецидивов в
операбельных случаях рака II
стадии

Показана пациентам, страдающим болезнями сердца и
лёгких и
не способным перенести хирургическую операцию. 5-летняя выживаемость варьирует в
пределах 5—20%

Лучевая терапия особо эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию традиционно назначают в
в последствииоперационном периоде больным, имеющим метастазы в
средостении.

Комбинированная химиотерапия даёт лечебный эффект примерно у
10—30% заболевших с
метастазами немелкоклеточного рака лёгкого. Отмечают двукратное увеличение терапевтического эффекта при отсутствии кахексии у
заболевших, получающих амбулаторное лечение. Химиотерапия при раке лёгкого в
основной массе случаев не
помогает продлить жизнь заболевшего и
даже не
оказывает паллиативного действия. Результат не
зависит от
того, используют
ли её в
чистом виде или в
комбинации с
хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особо при сочетании с
лучевой терапией. Дооперационная химиотерапия (в чистом виде или в
сочетании с
лучевой терапией)

для лечения опухолей в
стадии Ilia, в
частности при N2
степени вовлечения лимфатических узлов. Часто применяемые схемы:

Циклофосфан доксорубицин и
цисплатин

Винбластин, цисплатин

цисплатин

Ифосфамид этопозид и
цисплатин

прокарбазин.

Мелкоклеточный рак лёгкого. Основа лечения
— химиотерапия. Терапевтические схемы: этопозид и
цисплатин или циклофосфан, доксорубицин и
винкристин.

Ограниченный рак
— опухоль в
пределах одной плевральной полости; новообразование можно полностью излечить облучением корня лёгкого. Максимальные показатели выживаемости (10—50%) отмечают у
заболевших, получавших одновременно облучение и
химиотерапию, особо комбинированную химиотерапию и
фракционное облучение.

Распространённый рак
— присутствие отдалённых метастазов, поражение надключичных лимфатических узлов и/или экс-судативный плеврит. Подобным больным показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от
химиотерапии или наличии метастазов в
головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.

Противопоказания к
торакотомии. Примерно у
половины заболевших к
моменту установления диагноза болезнь настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со
стороны опухоли (N2), особо верхних паратрахеальных

вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N3)

отдалённые метастазы

выпот в
плевральной полости

синдром верхней полой вены

поражение возвратного гортанного нерва

паралич диафрагмального нерва

тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Наблюдение в последствии хирургического лечения

Первый год
— через 3
мес

Второй год
— через 6
мес

С 30%его по
пятый год
— 1
р/год. Профилактика
— исключение факторов риска. Осложнения

Метастазирование

Рецидив вследствие неполной резекции опухоли.

Прогноз

Немелкоклеточный рак лёгкого. Ключевые прогностические факторы
— распространённость опухоли, показатели объективного статуса и
снижение массы тела

Выживаемость
— 40—50% в
I стадии и
15—30% во
II стадии

Максимальная выживаемость
— в последствии расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов

В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5-летнюю выживаемость в
пределах 4—8%

Ограниченный мелкоклеточный
рак. У
заболевших, получивших комбинированную химиотерапию и
облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от
10 до
50%. В
случаях распространённого рака прогноз неблагоприятный.

Синоним. Эпидермоидная карцинома лёгкого
См. также ГиперкаЛьциемия при злокачественных опухолях; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии, Синдром паранеопластический МКБ С34 Злокачественное новообразование бронхов и
лёгкого Примечание. Рассматривают вероятность проведения профилактики ретиноидами, к примеру В-каротином.