Склеродермия системная. Симптомы, причины и лечение склеродермии системной

Название болезни: Склеродермия системная

Склеродермия системная

Системная склеродермия (СС)— диффузное болезнь соединительной ткани, возникающее вследствие системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических изменений кожи и внутренних органов, а также поражений сосудов, напоминающих облитерирующий эндартериит.Частота — 2,7—12 случаев на 1 млн населения. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры, вероятно, вследствие длительной экспозиции силикатной пыли. Преобладающий возраст — 30—60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).Этиология неизвестна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с в последствиидующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у больных, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L-триптофан-индуцированном синдроме эози-нофильной миалгии.

Генетические аспекты

  • Ассоциация с Аг HLA-10, -В35, -Cw4 в общей группе больных со СС и с Аг HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет
  • Более чем у 90% заболевших СС отмечены хромосомные нарушения: разрыв хроматид, присутствие краевых фрагментов и кольцевых хромосом.

Патогенез

  • Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (однако у некоторых заболевших СС выделен сывороточный цитотоксический фактор) ведёт к агрегации тромбоцитов, фиброзу с нарушением эластичности сосуда. Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангиотен-зиновой системы приводит к порочному кругу вазоконстрикции. Активированные тромбоциты высвобождают факторы, увеличивающие проницаемость сосудов, и факторы-прокоагулянты
  • Фиброз тканей считают результатом стимуляции фибробластов в условиях интерстициального отёка
  • Особенности клеточного иммунитета: соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры увеличено. Т-лимфоциты, сенсибилизированные к изменённым эндотелиальным Аг, вырабатывают лимфокины, активирующие макрофаги. Монокины стимулированных макрофагов, в свою очередь, повреждают эндотелий и стимулируют фибробласты
  • Особенности гуморального иммунитета: образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. AT Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах СС, AT к центромерам — при CREST-синдроме, нуклеолярные AT — при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с полимиозитом.

Клиническая картина

  • Отличия диффузной и ограниченной форм СС.
  • Диффузная форма СС
  • Характерны поражение кожи про-ксимальнее лучезапястных суставов и присутствие AT Scl-70
  • Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при ограниченной форме. Чаще страдают почки, развивается фиброз лёгких.
  • Ограниченная форма СС известнтакже под названием синдром CREST-синдрома (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [fieynaud], нарушения историки пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia])
  • Характерно изменение кожи конечностей и лица
  • Часто обнаруживают антицентромерные AT
  • Поражения внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Исключение — рано развивша-

яся лёгочная гипертёнзия вследствие облитерации лёгочных артерий. Фиброзирование лёгких может появиться через несколько десятилетий.

  • Синдром Рейно (с. 838) возникает у 85% больных при диффузной и у 95% больных при ограниченной СС. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с поражением почек.
  • Поражение кожи находят у 95% больных. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за увеличением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями
  • Двусторонний отёк кистей, потом утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при ограниченной изменения касаются только пальцев и лица
  • Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС
  • Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибъерже-Вайссенбаха
  • Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу соль с перцем. Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями
  • Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопецйи.
  • Поражение суставов
  • Более 50% больных СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм)
  • На ранних стадиях заболевания возможно развитие мягкий воспалительный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности
  • Тен-досиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении
  • Сгибательные контрактуры
  • Остеолиз ногтевых фаланг.
  • Поражение мышц
  • Диффузная мышечная атрофия
  • Невоспалительный мышечный фиброз
  • Воспалительная миопатия, клинически сходная с полимиозитом (вариант перекрёстного синдрома).
  • Поражение ЖКТ
  • Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Бёрретта). Нарушения историки пищевода и рефлюкс появляются в результате замещения коллагеном ГМК нижней трети пищевода, поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода традиционно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы
  • Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа
  • Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдрои мальабсорбции
  • Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.
  • Поражение печени. Первичный билиарный цирроз встречают при CREST-синдроме.
  • Поражение лёгких
  • Базальный, а потом диффузный пневмо-фиброз. Интерстициальные поражения лёгких появляются вследствие фиброзирования перибронхиальных и периаль-веолярных тканей. Больные жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке
  • Сухой плеврит
  • Лёгочная гипертёнзия в отсутствие интерстициального фиброза.
  • Поражение сердца
  • Левожелудочковая недостаточность
  • Миокардиальный фиброз — не часто
  • Миокардит — не часто, в основном у больных с симптоматикой полимиозита
  • Острый перикардит (чаще как эхокардиографическая находка)
  • Эндокардит с формированием порока (крайне не часто)
  • Стенокардия появляется вследствие фиброзного повреждения венечных артерий.
  • Поражение почек
  • ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-или сосудосуживающим стимулом (увеличение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство)
  • Злокачественная артериальная гипертёнзия
  • Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом: протеи-нурия у 30% заболевших СС. Изменения мочевого осадка минимальны
  • ХПН как исход гломерулонефрита.
  • Поражение нервной системы
  • Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно
  • Невропатии черепных нервов — не часто.
  • Синдром Шёгрена.
  • Поражение щитовидной железы
  • Тиреоидит Хашимбто
  • Фиброзная атрофия.

Лабораторные исследования

  • Умеренное увеличение СОЭ
  • Гипергаммаглобулинемия, РФ обнаруживают в 30% случаев
  • Анти-нуклеарный фактор обнаруживают в 80% случаев. Наличие AT к ДНК нехарактерно
  • Склеродермические AT: Scl-70, антицентромерные, нуклеолярные AT.

Рентгенологическое исследование

  • Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз
  • Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дила-тация и атония желудка и кишечника
  • Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких.

Дифференциальный диагноз

  • Очаговая склеродермия
  • Бляшеч-ная, каплевидная
  • Линейная: полосовидная, типауйара саблей
  • Химически индуцированные синдромы
  • Поливинилхлорид (индурация кожи, остеолиз ногтевых фаланг, синдром Рейно, лёгочный фиброз)
  • Токсический масляный синдром, связанный с употреблением фальсифицированного оливкового масла (отёк и индурация кожи конечностей, артралгии, миалгии, увеличение температуры тела, синдром Шёгрена, лёгочная гипертёнзия)
  • Эозинофильный фасциит (изменение кожи дистальных отделов конечностей по типу апельсиновой корки, полиартрит, синдром запястного канала, эозинофилия; поражения внутренних органов не описаны)
  • Синдром эозинофилии-миалгии, связанный с приёмом L-триптофана
  • Склеродермоподобный синдром, возникающий в последствии имплантации силиконового протеза молочной железы
  • Склередема Бушкё (отёчно-индуративные изменения кожи шеи и лица, дисталь-ные отделы конечностей не поражаются, синдром Рейно отсутствует, висцеральные поражения нехарактерны)
  • Паранеопластический скле-родермоподобный синдром (чаще склеродерма предшествует опухоли, чем опухоль склеродерме, наиболее частая локализация опухоли -лёгкие)
  • Реакция трансплантат против хозяина у больных с транс-

плантацией костного мозга

  • Склеродерма у взрослых на фоне сахарного диабета или у малышей на фоне стрептококковой инфекции (быстро прогрессирующая индурация кожи лица, волосистой части головы, шеи, проксимальных отделов нижних конечностей).

Диагностические критерии (Masi AT et al, 1980).

  • Большие критерии — проксимальная склеродерма, симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.
  • Малые критерии
  • Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев
  • Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев
  • Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу сотового лёгкого. Связь лёгочных изменений с первичным поражением лёгкого отсутствует.
  • Для постановки диагноза нужно будет присутствие или большого критерия, или, по крайней мере, 2 малых. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

Лечение:

  • В ранней стадии заболевания (акросклероз и феномен Рейно) нет нужно будетсти в активной терапии. Рекомендуют избегать стрессов, прекратить курение, исключить профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, вибрацию). Показаны тепловые процедуры и парафиновые аппликации на кисти.
  • При синдроме Рейно — см. Синдром Рейно.
  • При активной прогрессирующей СС
  • Пеницилламин 250—500 мг/сут (до 1 200мг/сут) в течение 12 мес и более. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеи-нурия, гипервосприимчивость) нужно будет снижение дозы или отмена продукта
  • Колхицин 5—10мг/нед в течение 1—2 лет
  • Глюкокортикоиды показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммуноло-гической активности и неэффективны при фиброзно-склеро-тической трансформации тканей. С осмотрительностью назначают при инфекциях, язвенной заболевания, сахарном диабете, психических нарушениях, артериальной гипертёнзии.
  • При поражениях ЖКТ
  • При поражении пищевода — частое дробное питание
  • Кровать с приподнятым головным концом
  • Антациды на ночь
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (к примеру, ранитидин по 150 мг 2 р/сут). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение
  • Эрадикационная терапия — см. Гастрит
  • При первичном билиарном циррозе — пеницилла-мин 250—1 000 мг/сут, для купирования зуда — холести-рамин 4—16 г/сут.
  • При поражении лёгких — пеницилламин, преднизолон 40—60 мг/сут.
  • При перикардите — преднизолон 30—40 мг/сут.
  • При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, мочегонные средства, диета с низким содержанием поваренной соли.
  • При поражении почек с артериальной гипертёнзией — капо-тен (каптоприл) 12,5—50 мг 3 р/сут, эналаприл 10—40 мг/сут.
  • При поражении суставов — НПВС (см. Артрит ревматоидный).
  • При поражении мышц по типу полимиозита
  • При кальцификации — колхицин 0,5мг 2 р/сут, солевые компрессы.
  • При поражении кожи
  • Аппликации 33—50% р-ра диметилсуль-фоксида (димексида) на 20—30 мин каждый день. Курс лечения — 20—30 аппликаций, повторные курсы через 2—3 мес
  • Суль-фатированные гликозаминогликаны в мазях.
  • Санаторно-курортное лечение: при преобладании кожных изменений — грязевые аппликации, рапные ванны, при сосудистых и кожно-суставных изменениях — радоновые и углекислые ванны.

Возрастные особости. У малышей СС встречают значительно реже. Иногда ювенильный хронический артрит протекает со склеродермеподобным синдромом и синдромом Рейно, основным отличием считают присутствие эрозивных изменений в суставах. Беременность. Течение СС улучшается при низкой активности и ухудшается при высокой активности заболевания. Следует учитывать состояние функций жизненно важных органов при решении вопроса о сохранении беременности.

Синонимы

  • Склеродермия генералиэованная
  • Склеродермия диффузная
  • Склеродермия универсальная
  • Склероз системный прогрессирующий

См. также Склеродермия, Склеродермия отёчная Сокращение. СС— системная склеродермия МКБ. М34 Системный склероз

Литература

  • 34: 661—665
  • Гусева НГ. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993