Спондилит анкилозирующий. Симптомы, причины и лечение Спондилит анкилозирующий

Название болезни: Спондилит анкилозирующий

Спондилит анкилозирующий

Анкилозирующий спондилит— хроническое воспалительное болезнь позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и
периферических суставов, сочетающееся с
поражением внутренних органов.Частота —
0,5—1 на
1 000 населения. Преобладающий возраст -15-30
лет. Преобладающий пол
— мужской (10:1).

Этиология и
патогенез

  • Рецепторная теория рассматривает Аг
    HLA-B27 как рецептор для повреждающего фактора. Её вариацией считают теорию артритоген-ного пептида, согласно которой усиленный иммунный ответ на
    бактериальный пептид развивается вследствие представления пептида в
    сочетании с
    HLA-B27.
  • Теория молекулярной мимикрии. Бактериальный или любой другой повреждающий Аг
    в комплексе с
    молекулой HLA может иметь сходные с
    HLA-B27 свойства. Его распознавание Т-лимфоцитами как HLA-B27 индуцирует или аутоиммунный ответ на
    HLA-B27, или снижение иммунной реакции на
    вызывающий болезнь белок (феномен иммунологической толерантности).
  • Генетические аспекты
  • Аг HLA-B27 определяют у
    90% больных
  • Существует наследственная форма заболевания (*106300, 6р21.3 ген
    AS,
    ЭД, более высокая пенетрантность у
    мужчин).
  • Клиническая картина

  • Симметричный двусторонний сакроилеит:
  • постепенное начало в
    молодом возрасте
  • боль в
    ягодичной области
  • утренняя скованность
  • физические упражнения снижают выраженность болевого синдрома.
  • Поражение позвоночника
  • Боли в
    грудном и
    шейном отделах позвоночника
  • Нарушение подвижности позвоночника, шейно-грудной кифоз (поза просителя)
  • Тест Райта-Шобёра для определения подвижности поясничного отдела позвоночника: при наклоне пациента вперёд измеряют, насколько увеличилось расстояние между точкой, находящейся в
    месте пересечения оси позвоночника с
    линией, соединяющей боковые углы ромба.Михаэлиса, и
    точкой, расположенной на
    10 см
    выше первой; при полном сгибании в
    норме это расстояние увеличивается не
    меньше чем на
    4—5 см
  • Симптом Отта (при поражении грудного отдела позвоночника): от
    первого грудного позвонка отмеряют расстояние 30
    см, при максимальном сгибании вперёд оно увеличивается до
    33—34
    см.
  • При распространении процесса на
    рёберно-позвоночные суставы обнаруживаются опоясывающие боли в
    грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле и
    не не часто расцениваемые как плевритические. Измерение экскурсии грудной стенки: наибольшая дыхательная экскурсия грудной стенки в
    IV межрёберном промежутке меньше 5
    см по
    изменению окружности грудной клетки. Диапазон дыхательных движений меньше
    2,5
    см.
  • Поражение периферических суставов: плечевых и
    тазобедренных (40%), коленных (15%), голеностопных (10%), лучезапястных и
    суставов стопы (5%).
  • Поражение в пределахсуставных тканей, чаще
    — ахиллобурсит, пяточный фасциит.
  • Системные проявления:
  • поражения глаз
    — ирит, иридоциклит (25%)
  • поражение ССС
    — аортальная недостаточность
  • (1%), полная АВ
    блокада (до 8%)

  • амилоидоз
  • поражение лёгких
    — апикальный фиброз
  • поражение почек -IgA-нефропатия
  • неврологические нарушения
    — синдром конского хвоста ( не часто).
  • Клинические варианты

  • Центральная форма
    — вовлекается только позвоночник
  • кифозный тип (кифоз грудного, гиперлордоз шейного отделов позвоночника)
  • ригидный тип (сглаживание физиологических изгибов).
  • Ризомелическая форма: вовлечение в
    процесс позвоночника и
    корневых суставов (тазобедренных, плечевых).
  • Периферическая форма: полиартрит, деструкция суставных тканей не
    выражена.
  • Скандинавская форма: поражение суставов кистей, внешне напоминающее ревматоидное (5% случаев), экссудативные и
    деструктивные изменения минимальны, позднее присоединяются изменения со
    стороны позвоночника и
    крестцово-подвздошных суставов.
  • Лабораторные исследования

  • Увеличение
    СОЭ, умеренная анемия, коррелирующие с
    активностью заболевания
  • Наличие РФ
    нехарактерно
  • Наличие Аг
    HLA-B27 (90% больных)
  • Синовиальная жидкость воспалительного типа: лейкоцитов более 2
    000 в
    1
    мкл, нейтро-филов более 50%.
  • Рентгенологическое исследование

  • Крестцово-подвздошные суставы
    — субхондральный склероз, размытость контуров, позднее -анкилоз
  • Симфизит, пушистость седалищного бугра
  • Позвоночник -синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, бамбуковый позвоночник, литические изменения в
    передневерхних углах позвонков; максимально изменения выражены в
    пояснично-грудном переходе
  • Периферические суставы
    — сужение суставной щели, эрозивные изменения в
    крупных суставах, перикапсулярное окостенение. Дифференциальный диагноз
  • Реактивные артриты
  • Псориати-ческий артрит
  • Гиперостоз Форестьё(оссификация связок позвоночника у
    пожилых лиц)
    — отсутствие воспалительной активности, высота межпозвонковых дисков без изменений
  • Остеохондроз позвоночника
    — боли усиливаются в последствии физических нагрузок, отсутствуют воспалительная активность, поражение периферических суставов, ос-теопороз и
    сакроилеит.
  • Диагностические критерии (Римские критерии):

  • Клинические критерии
  • Боль и
    скованность в
    крестцово-подвздошной области, продолжающиеся не
    меньше 3
    мес и
    не уменьшающиеся в
    покое
  • Боль и
    скованность в
    грудном отделе позвоночника
  • Ирит, иридоциклит в
    анамнезе
  • Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника
  • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.
  • Рентгенологический критерий
    — признаки двустороннего сакроилеита. Для постановки достоверного диагноза нужно будет присутствие рентгенологического и
    одного клинического критериев или 4
    из 5
    клинических критериев. Чувствительность —
    98,2%, специфичность —
    96,3%.
  • Лечение:

    Общие рекомендации

  • Активный образ жизни. Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и
    сохранения подвижности позвоночного столба, дыхательные упражнения, купание. Лыжный спорт. Виды спорта с
    фиксированным положением туловища (велосипедный) противопоказаны
  • Жёсткая кровать, рекомендуют спать на
    животе или на
    спине без подушки
  • Физиотерапия: ультразвук, фонофорез с
    гидрокортизоном, диадинамические токи, индук-тотермия, рефлексотерапия, массаж
  • Радоновые, сероводородные, грязевые курорты.
  • Лекарственная терапия

  • НПВС
  • Салицилаты 4
    г/сут (3—6 г/сут)
  • Напроксен 750 мг/сут (25—100 мг/сут)
  • Диклофенак-натрий (ортофен) 75
    мг/сут (50—200 мг/сут)
  • Фенилбутазон (бутадиен) 300 мг/сут (100—400 мг/сут).
  • Сульфасалазин (особо эффективен при периферическом артрите при неэффективности монотерапии НПВС), начиная с
    500 мг/сут, повышая еженедельно на
    500 мг/сут до
    1 г
    2 р/сут. При возникновении диспептических явлений дозу уменьшают.
  • Глюкокортикоиды (локальное введение, к примеру внутрисуставное)
    — при периферических артритах, особо при воспалении 1—2 суставов, при тендинитах и
    тендобурситах.
  • При наличии очагов выраженного гипертонуса
    — центральные миорелаксанты, к примеру мидокалм
    0,05—0,1 г
    2—3 р/сут, тизанидин 2
    мг утром и
    4 мг
    вечером.
  • Меры предосмотрительности

  • Отмену НПВС производят в последствии стабилизации состояния пациента (отсутствие системных и
    локальных проявлений заболевания) в
    течение нескольких месяцев
  • на стадии терапии НПВС нужно будет еженедельное в
    течение первых 2
    мес, а
    потом ежемесячное исследование количества тромбоцитов, проведение общих тестов крови и
    мочи, функциональных проб печени. Также при долгом использовании рекомендовано проведение ФЭГДС
  • НПВС могут вызвать боли в
    эпигастральной области, тошноту (для профилактики необходим приём антацидов между приёмами пищи), оказать ульцерогенное действие (вероятность снижает одновременный приём мидокалма), а
    также обусловить неврологические нарушения, склонность к
    отёкам, кровоточивость, агранулоцитоз
  • сна, проходящие при уменьшении дозы или временной отмене продукта
  • При приёме тизанидина возможны сонливость, мышечная слабость, головокружение.
  • Хирургическое лечение применяют в
    основном при тяжёлом поражении тазобедренных суставов.

    Осложнения

  • Перелом шейного отдела позвоночника, подвывих атлантоосевого сустава, синдром конского хвоста ( не часто)
  • Анкилоз периферических суставов
  • Кардиальные: нарушения проводимости (20%), аортальная недостаточность (2%)
  • Увеит, приводящий к
    слепоте.
  • Прогноз

  • Большинство заболевших сохраняют работоспособность. Прогнозировать прогрессирование заболевания на
    основе изучения HLA-В27 или какого-или иного показателя не
    удаётся. Возникновение осложнений ухудшает прогноз.
  • Синонимы

  • Болезнь Бехтерева
  • Болезнь Бехтерева-Марй-
  • Штрютемя

    См. также Спондилёз шейный, Артрит реактивный, Артрит псориатический

    МКБ. М45 Анкилозирующий спондилит

    Литература. Яковлева
    АА. Бешкек: Анкилозирующий спондило-арт-рит (Болезнь Бехтерева) у
    малышей и
    подростков. Госконцерн Учкун, 1996

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.