Стеноз митральный. Симптомы, причины и лечение Стеноз митральный

Название болезни: Стеноз митральный

Стеноз митральный

Митральный стеноз (МС)— патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и
сужением его фиброзного кольца.Частота —
0,05—0,08% населения. Преобладающий возраст -40-60
лет. Преобладающий пол
— женский (4:1). Классификация

  • По площади митрального отверстия (МО)
  • I степень
    — критический
    МС: площадь МО

    1,0—1,6
    см².
  • II степень
    — выраженный
    МС: площадь МО

    1,7—2,2
    см².
  • III степень
    — умеренный
    МС: площадь МО

    2,3—2,9
    см².
  • IV степень
    — незначительный
    МС: площадь МО
    более
    3,0
    см² (норма 4—6
    см²).
  • По стадиям (АН Бакулев и
    ЕАДамир).
  • I стадия (стадия полной компенсации кровообращения). Жалоб больной не
    предъявляет, но
    объективно выявляют все признаки
    МС.
  • II стадия (стадия относительной недостаточности кровообращения). Одышка при физической нагрузке. Объективно
    — признаки застоя и
    гипертёнзии в
    малом круге кровообращения.
  • III стадия (начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения). Отмечают застой в
    малом и
    большом кругах кровообращения, сердце увеличено в
    объемах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена.
  • IV стадия (стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со
    значительным застоем в
    большом круге). Сердце значительно увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдают невыраженный асцит и
    периферические отёки. К
    этой стадии относят также заболевших с
    мерцательной аритмией.
  • V
    стадия (терминальная, дистрофическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень, асцит, значительные периферические отёки, одышка в
    покое. Консервативное лечение неэффективно.
  • Этиология

  • Ревматический эндокардит (более 90% случаев)
  • Инфекционный эндокардит
  • Врождённая патология (синдром Лютем-бахера, ВПС
    — сочетание МС
    и дефекта межпредсердной перегородки). Факторы риска. Ревматическая атака в
    анамнезе, инфекционный
  • эндокардит.

    Патофизиология

  • Диастолический предсердно-желудочковый градиент давления в
    левом венозном устье (первый барьер), сокращается диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ)
  • Снижение ударного объёма ЛЖ
    и сердечного выброса
  • Повышение среднего давления крови в
    левом предсердии (ЛП) до
    35 мм
    рт.ст. (в норме меньше 10
    мм
    рт.ст.)
  • Вторичная лёгочная вазоконстрикция (второй барьер) и
    лёгочная гипертёнзия. Среднее давление крови в
    лёгочной артерии при декомпенсированном МС
    повышается до
    75/35 мм
    рт.ст. (норма 20/10 мм
    рт.ст.)
  • Гипертрофия
    ПЖ, на
    смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая трикуспидаль-ной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Патоморфология
  • Изолированный МС
    встречают в
    30% всех пороков
    МК,
    т.е. гораздо чаще МС
    комбинируется с
    недостаточностью клапана
  • Фиброз, грубый фиброз
  • Кальциноз МК
  • I степень -кальциноз краёв створок
  • II степень
    — края и
    лепестки створок
  • III степень
    — вовлечены в
    процесс края, лепестки, основание и
    фиброзное кольцо
  • Первоначально стенотический процесс затрагивает лишь створки клапана с
    фиброзным кольцом (клапанный стеноз в
    виде пиджачной петли), но
    позднее поражаются и
    его хорды, и
    появляется подклепанный стеноз (в виде рыбьей пасти).
  • Клиническая картина зависит от
    выраженности стеноза и
    компенсаторных способностей
    ЛП.

  • Анамнез и
    жалобы
  • Ревматические атаки в
    анамнезе (в 60% случаев остаются больными не
    замеченными)
  • Выраженная одышка (иногда приступы сердечной астмы и
    отёка лёгких) при физических нагрузках, инфекционных заболеваниях, во
    время беременности. Одышка обусловлена увеличением давления в
    малом круге кровообращения и
    появляется в последствии истощения компенсаторной вероятности ЛП
  • Сердцебиение при физической нагрузке. В
    период, предшествующий развитию мерцательной аритмии, появляются перебои в
    работе сердца (предсердные экстрасистолии)
  • Быстрая утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного прироста минутного объёма сердца вследствие первого, а
    потом и
    второго барьера. По
    той
    же причине при критическом стенозе появляются обмороки
  • Кровохарканье (у 10—20% заболевших), обусловленное резким увеличением давления в
    лёгочных капиллярах
  • Охриплость и
    срывы голоса
  • вследствие сдавления увеличенным ЛП
    возвратного гортанного нерва

  • Боль в
    грудной клетке (у 10% заболевших). Причина
    — лёгочная гипертёнзия или ишемия миокарда
  • Системные тромбоэмболии в
    анамнезе (если в
    ЛП образовался тромб и
    позднее фрагментировался).
  • Осмотр заболевших
  • Бледное с
    синюшным оттенком лицо, цианоз
    губ, митральный румянец
  • При развитии порока в
    детском возрасте
    — признаки инфантилизма
  • Пульсация в
    III-IV межрёберных промежутках по
    левому краю грудины и
    в эпигастральной области, связанная с
    усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка (ПЖ) и
    мерцательной аритмией
  • Диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) при пальпации прекардиальной области (75% случаев МС)
  • Периферические отёки, увеличение печени, асцит
    — при развитии правожелудочковой недостаточности.
  • Аускультация сердца
  • Громкий I
    тон (хлопающий I
    тон выслушивают на
    ранних стадиях заболевания, по
    мере про-грессирования МС
    и уменьшения подвижности створок МК
    звучность тона сокращается)
  • Акцент II
    тона над лёгочной артерией
  • Щелчок открытия МК
    (выслушивают в последствии II
    тона, звучность его также может уменьшаться по
    мере про-грессирования стеноза)
  • Низкочастотный грубый диасто-лический шум (выслушивают в
    области верхушки сердца)
  • Возможен пансистолический шум (при сочетании митральной недостаточности и
    стеноза)
  • Шумы сердца при МС
    могут сочетаться с
    аортальными
    или, меньше часто, трикуспидальными шумами (связанными с
    вовлечением в
    ревматический процесс аортального или трикуспидального клапана сердца).
  • Пульс и
    АД
  • При выраженном стенозе за
    счёт уменьшения сердечного выброса пульс становится малым и
    мягким
  • С появлением мерцания пульс становится аритмичным
  • АД остаётся в
    пределах нормы или снижается.
  • Лабораторные исследования— возможны признаки активности ревматического процесса

  • Увеличение СОЭ
  • Повышение содержания СРВ
  • Лейкоцитоз
  • Высокие титры противострептококковых
    AT. Специальные исследования
  • Рентгенография сердца в
    3 проекциях
  • Прямая проекция: расширение теней корней и
    застойный рисунок лёгких. Выбухает 2
    дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3
    дуга (тень ЛП), и
    сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо
  • Первая косая проекция: контрастированный пищевод смещается кзади по
    дуге малого радиуса увеличенным ЛП
  • Вторая косая проекция: тень сердца расширяется вперёд (признак увеличения ПЖ).
  • Рентгеноскопия сердца: кальциноз
    МК.
  • ЭКГ
  • Признаки гипертрофии ЛП
    (P-mitrale
    — высокий, широкий, 2-ухвершинный зубец Р
    в I-II стандартных отведениях, 2-ухфазный зубец Р
    в
    V,)
  • Признаки гипертрофии ПЖ
    (отклонение ЭОС вправо)
  • Признаки мерцательной аритмии на
    поздних стадиях заболевания.
  • Эхокардиография в
    основной массе случаев позволяет количественно оценить степень тяжести МС
    и направить пациента на
    оперативное лечение без предварительной катетеризации сердца.
  • Двухмерная эхокардиография
  • Куполообразное диастолическое вы-бухание передней створки МК
    в полость ЛЖ
  • Степень утолщения и
    выраженность кальциноза створок МК
  • Степень укорочения сухожильных хорд
  • Площадь МО
  • Увеличение ЛП
  • Степень наполнения ЛЖ
  • Увеличение ПЖ
  • Наличие тромбов в
    предсердиях.
  • Допплеровское исследование
  • Измерение градиента давления в
    полостях ЛП
    и ЛЖ
  • Выявление сопутствующей митральной ре-гургитации.
  • Зондирование полостей сердца и
    ангиокардиографию применяют лишь при сомнениях в
    диагнозе
  • Повышение давления в
    ЛП и
    лёгочной артерии
  • Градиент диастолического давления между ЛП
    и ЛЖ
  • Повышение давления в
    ПЖ при правожелудочковой недостаточности
  • Увеличение размеров и
    замедление опорожнения ЛП
    при введении в
    него контрастного вещества
  • Куполообразная граница между ЛП
    и ЛЖ
    при левой вентрикулографии. Дифференциальный диагноз
  • Митральная недостаточность
  • Пороки аортального клапана
  • Пороки трикуспидального клапана
  • Миксома
    ЛП.
  • Лечение:

    Режим амбулаторный, за
    исключением случаев осложнений и
    выраженного
    МС, требующих госпитализации и
    хирургического вмешательства.Диета №
    10. Снижение содержания поваренной соли в
    пище, ограничение жидкости. Исключение крепкого
    чая, кофе и
    других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения

  • МС
    — прогрессирующее заболевание. Пациенты с
    латентным течением ревматизма нуждаются в
    постоянном наблюдении
  • Следует избегать физических нагрузок и
    эмоциональных стрессов
  • Профилактика инфекционного эндокардита, особо при проведении стоматологических вмешательств, инвазивных диагностических процедур
  • Пациентам с
    МС и
    ревматизмом в
    анамнезе (в возрасте до
    35 лет или при тесном контакте с
    детьми) проводят круглогодичную бициллинопрофилактику рецидивов ревматизма
  • При развитии мерцательной аритмии принимают меры по
    восстановлению синусового ритма. С
    увеличением периода существования мерцания предсердий возрастает опасность нор-мализационных тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма и
    возобновлении эффективности систолы предсердий
  • При постоянной форме мерцательной аритмии необходим контроль ЧСС
  • Предупреждение отёка лёгких.
  • Хирургическое лечение

  • Любая операция показана больным
    II, III и
    IV стадий, противопоказана в
    I и
    V стадиях заболевания.
  • Закрытая митральная комиссуротомия показана больным изолированным стенозом при фиброзных изменениях клапана и
    I степени его кальциноза. Её также выполняют при комбинированном митральном пороке с
    преобладанием стеноза, если регургитация не
    выше I
    степени (см. также Недостаточность митральная ревматическая). Примечание. Операция противопоказана при кальцинозе клапана II-III степеней и
    наличии в
    ЛП тромбов, особо если у
    заболевшего были эпизоды тромбоэмболии.
  • Открытая митральная комиссуротомия в
    условиях искусственного кровообращения (выполняют в
    остальных случаях). Цель
    — освободить ЛП
    от тромбов и
    восстановить размеры и
    подвижность клапана. При невероятности пластики проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и
    др.), чтобы поддерживать ПТИ на
    уровне 60—65%.
  • При МС
    в сочетании с
    беременностью рекомендуют операцию на
    периодах 14—26
    нед, или 37—39 нед одновременно с
    кесаревым сечением.
  • Летальность при закрытой митральной комиссуротомии -0,5—1%. В
    течение 10
    в последствиидующих лет у
    20% заболевших начинается рестеноз. Летальность при операциях с
    искусственным кровообращением
    — 2—8%. 5-летняя выживаемость в последствии протезирования клапана
    — 75—90%.
  • Лекарственная терапия

  • Диуретические средства
    — основа терапии заболевших изолированным
    МС. Показаны с
    III стадии заболевания
  • Гидрохлорти-азид (лучше в
    составе триампура) по
    25 мг
    1—2 р/нед или по
    25—50 мг
    2 р/сут в
    первые 2—5 дней, потом 1—3 р/нед (или каждый день)
  • 0,04 г
    внутрь или
    0,02—0,08 г
    парентерально (в неотложных случаях
    — в/в), для длительной поддерживающей терапии
    — по
    0,02 г
    2—3 р/нед (можно в
    сочетании с
    триампуром)
  • 0,05 г
    внутрь 1—2 р/нед или
    0,1—0,15 г
    утром в последствии еды короткими курсами по
    2—4 дня с
    перерывами в
    2—3 дня
  • Спиронолактон
    0,025—0,075 г
    3—4 р/сут
  • 0,25 г
    через день или короткими (2—3 дня) курсами
    — при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии.
  • Сердечные гликозиды
  • У
    заболевших с
    синусовым ритмом малоэффективны
  • Показаны при мерцательной аритмии
  • Сначала строфантин (0,25—1 мл
    0,05% р-ра) или коргликон (0,5—1 мл
    0,06% р-ра) в/в капельно 2
    р/сут
  • После достижения эффекта
    — дигоксин по
    0,25 мг
    внутрь 2
    р/сут (период насыщения), потом по
    0,25—0,75 мг/сут (поддерживающая доза).
  • При впервые возникшей мерцательной аритмии
    — лечебная или плановая электроимпульсная терапия, для устранения тахисистолии
    — дигоксин, B-адреноблокаторы (ана-прилин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в
    сочетании с
    антикоагулянтом (к примеру, фенилин).
  • Для круглогодичной профилактики обострений ревматизма
    — бициллин-5 по
    1,5 млн ЕД
    в/м 1
    р/4
    нед.
  • Профилактика инфекционного эндокардита, к примеру, при стоматологических вмешательствах
    — амоксициллин 3
    г за
    1 ч
    до начала процедуры и
    1,5 г
    через 6
    ч в последствии первого приёма.
  • Осложнения

  • Мерцательная аритмия
    — наиболее частое осложнение МС
    (у 75% заболевших пожилого возраста)
  • Тромбоз ЛП
    (обнаруживают у
    20% оперируемых заболевших МС
    и у
    45% при
    МС, осложнённом мерцательной аритмией)
  • Тромбоэмболия артериальная (в сосуды мозга, брыжейки, почек, селезёнки, конечностей), чаще у
    женщин 30—40 лет
  • ТЭЛА и
    инфаркты лёгких (в стадии правожелудочковой недостаточности наблюдают почти в
    50% случаев)
  • Острый отёк лёгких (иногда первое проявление существующего
    МС, возникает в последствии нетрадиционно сильного физического или эмоционального напряжения). Может быть вызван инфузионной терапией, ОРВИ, нарушением сердечного ритма, беременностью, тиреотоксикозом, ТЭЛА
  • Пневмонии, частые инфекции дыхательных путей.
  • Синонимы

  • Стеноз митрального клапана
  • Стеноз левого пред-сердно-желудочкового отверстия
  • Сужение левого предсердно-же-лудочкового отверстия
  • Сужение левого венозного устья
    См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Миксома предсердия. Недостаточность сердечная, Недостаточность митрально-
  • го клапана ревматическая, Недостаточность трикуспидалъная, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный Сокращения

  • ЛЖ
    — левый желудочек
  • МК
    — митральный клапан
  • МО
    — митральное отверстие
  • МС
    — митральный стеноз
  • ПЖ
    — правый желудочек
  • МКБ

  • 105.0 Митральный стеноз
  • 134.2 Неревматический стеноз митрального клапана
  • Литература.
    336: 189—190

    Adblock detector