Стеноз митральный. Симптомы, причины и лечение Стеноз митральный
Название болезни: Стеноз митральный
Стеноз митральный
Митральный стеноз (МС)— патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и
сужением его фиброзного кольца.Частота —
0,05—0,08% населения. Преобладающий возраст -40-60
лет. Преобладающий пол
— женский (4:1). Классификация
— критический
МС: площадь МО
—
1,0—1,6
см².
— выраженный
МС: площадь МО
—
1,7—2,2
см².
— умеренный
МС: площадь МО
—
2,3—2,9
см².
— незначительный
МС: площадь МО
более
3,0
см² (норма 4—6
см²).
ЕАДамир).
предъявляет, но
объективно выявляют все признаки
МС.
— признаки застоя и
гипертёнзии в
малом круге кровообращения.
малом и
большом кругах кровообращения, сердце увеличено в
объемах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена.
значительным застоем в
большом круге). Сердце значительно увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдают невыраженный асцит и
периферические отёки. К
этой стадии относят также заболевших с
мерцательной аритмией.
стадия (терминальная, дистрофическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень, асцит, значительные периферические отёки, одышка в
покое. Консервативное лечение неэффективно.
Этиология
— сочетание МС
и дефекта межпредсердной перегородки). Факторы риска. Ревматическая атака в
анамнезе, инфекционный
эндокардит.
Патофизиология
левом венозном устье (первый барьер), сокращается диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ)
и сердечного выброса
левом предсердии (ЛП) до
35 мм
рт.ст. (в норме меньше 10
мм
рт.ст.)
лёгочная гипертёнзия. Среднее давление крови в
лёгочной артерии при декомпенсированном МС
повышается до
75/35 мм
рт.ст. (норма 20/10 мм
рт.ст.)
ПЖ, на
смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая трикуспидаль-ной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Патоморфология
встречают в
30% всех пороков
МК,
т.е. гораздо чаще МС
комбинируется с
недостаточностью клапана
— края и
лепестки створок
— вовлечены в
процесс края, лепестки, основание и
фиброзное кольцо
фиброзным кольцом (клапанный стеноз в
виде пиджачной петли), но
позднее поражаются и
его хорды, и
появляется подклепанный стеноз (в виде рыбьей пасти).
Клиническая картина зависит от
выраженности стеноза и
компенсаторных способностей
ЛП.
жалобы
анамнезе (в 60% случаев остаются больными не
замеченными)
отёка лёгких) при физических нагрузках, инфекционных заболеваниях, во
время беременности. Одышка обусловлена увеличением давления в
малом круге кровообращения и
появляется в последствии истощения компенсаторной вероятности ЛП
период, предшествующий развитию мерцательной аритмии, появляются перебои в
работе сердца (предсердные экстрасистолии)
потом и
второго барьера. По
той
же причине при критическом стенозе появляются обмороки
лёгочных капиллярах
срывы голоса
вследствие сдавления увеличенным ЛП
возвратного гортанного нерва
грудной клетке (у 10% заболевших). Причина
— лёгочная гипертёнзия или ишемия миокарда
анамнезе (если в
ЛП образовался тромб и
позднее фрагментировался).
синюшным оттенком лицо, цианоз
губ, митральный румянец
детском возрасте
— признаки инфантилизма
III-IV межрёберных промежутках по
левому краю грудины и
в эпигастральной области, связанная с
усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка (ПЖ) и
мерцательной аритмией
— при развитии правожелудочковой недостаточности.
тон (хлопающий I
тон выслушивают на
ранних стадиях заболевания, по
мере про-грессирования МС
и уменьшения подвижности створок МК
звучность тона сокращается)
тона над лёгочной артерией
(выслушивают в последствии II
тона, звучность его также может уменьшаться по
мере про-грессирования стеноза)
области верхушки сердца)
стеноза)
могут сочетаться с
аортальными
или, меньше часто, трикуспидальными шумами (связанными с
вовлечением в
ревматический процесс аортального или трикуспидального клапана сердца).
АД
счёт уменьшения сердечного выброса пульс становится малым и
мягким
пределах нормы или снижается.
Лабораторные исследования— возможны признаки активности ревматического процесса
AT. Специальные исследования
3 проекциях
застойный рисунок лёгких. Выбухает 2
дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3
дуга (тень ЛП), и
сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо
дуге малого радиуса увеличенным ЛП
МК.
(P-mitrale
— высокий, широкий, 2-ухвершинный зубец Р
в I-II стандартных отведениях, 2-ухфазный зубец Р
в
V,)
(отклонение ЭОС вправо)
поздних стадиях заболевания.
основной массе случаев позволяет количественно оценить степень тяжести МС
и направить пациента на
оперативное лечение без предварительной катетеризации сердца.
в полость ЛЖ
выраженность кальциноза створок МК
предсердиях.
полостях ЛП
и ЛЖ
ангиокардиографию применяют лишь при сомнениях в
диагнозе
ЛП и
лёгочной артерии
и ЛЖ
ПЖ при правожелудочковой недостаточности
замедление опорожнения ЛП
при введении в
него контрастного вещества
и ЛЖ
при левой вентрикулографии. Дифференциальный диагноз
ЛП.
Лечение:
Режим амбулаторный, за
исключением случаев осложнений и
выраженного
МС, требующих госпитализации и
хирургического вмешательства.Диета №
10. Снижение содержания поваренной соли в
пище, ограничение жидкости. Исключение крепкого
чая, кофе и
других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения
— прогрессирующее заболевание. Пациенты с
латентным течением ревматизма нуждаются в
постоянном наблюдении
эмоциональных стрессов
МС и
ревматизмом в
анамнезе (в возрасте до
35 лет или при тесном контакте с
детьми) проводят круглогодичную бициллинопрофилактику рецидивов ревматизма
восстановлению синусового ритма. С
увеличением периода существования мерцания предсердий возрастает опасность нор-мализационных тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма и
возобновлении эффективности систолы предсердий
Хирургическое лечение
II, III и
IV стадий, противопоказана в
I и
V стадиях заболевания.
I степени его кальциноза. Её также выполняют при комбинированном митральном пороке с
преобладанием стеноза, если регургитация не
выше I
степени (см. также Недостаточность митральная ревматическая). Примечание. Операция противопоказана при кальцинозе клапана II-III степеней и
наличии в
ЛП тромбов, особо если у
заболевшего были эпизоды тромбоэмболии.
условиях искусственного кровообращения (выполняют в
остальных случаях). Цель
— освободить ЛП
от тромбов и
восстановить размеры и
подвижность клапана. При невероятности пластики проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и
др.), чтобы поддерживать ПТИ на
уровне 60—65%.
в сочетании с
беременностью рекомендуют операцию на
периодах 14—26
нед, или 37—39 нед одновременно с
кесаревым сечением.
течение 10
в последствиидующих лет у
20% заболевших начинается рестеноз. Летальность при операциях с
искусственным кровообращением
— 2—8%. 5-летняя выживаемость в последствии протезирования клапана
— 75—90%.
Лекарственная терапия
— основа терапии заболевших изолированным
МС. Показаны с
III стадии заболевания
составе триампура) по
25 мг
1—2 р/нед или по
25—50 мг
2 р/сут в
первые 2—5 дней, потом 1—3 р/нед (или каждый день)
внутрь или
0,02—0,08 г
парентерально (в неотложных случаях
— в/в), для длительной поддерживающей терапии
— по
0,02 г
2—3 р/нед (можно в
сочетании с
триампуром)0,05 г
внутрь 1—2 р/нед или
0,1—0,15 г
утром в последствии еды короткими курсами по
2—4 дня с
перерывами в
2—3 дня
0,025—0,075 г
3—4 р/сут
через день или короткими (2—3 дня) курсами
— при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии.
заболевших с
синусовым ритмом малоэффективны
0,05% р-ра) или коргликон (0,5—1 мл
0,06% р-ра) в/в капельно 2
р/сут
— дигоксин по
0,25 мг
внутрь 2
р/сут (период насыщения), потом по
0,25—0,75 мг/сут (поддерживающая доза).
— лечебная или плановая электроимпульсная терапия, для устранения тахисистолии
— дигоксин, B-адреноблокаторы (ана-прилин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в
сочетании с
антикоагулянтом (к примеру, фенилин).
— бициллин-5 по
1,5 млн ЕД
в/м 1
р/4
нед.
— амоксициллин 3
г за
1 ч
до начала процедуры и
1,5 г
через 6
ч в последствии первого приёма.
Осложнения
— наиболее частое осложнение МС
(у 75% заболевших пожилого возраста)
(обнаруживают у
20% оперируемых заболевших МС
и у
45% при
МС, осложнённом мерцательной аритмией)
женщин 30—40 лет
инфаркты лёгких (в стадии правожелудочковой недостаточности наблюдают почти в
50% случаев)
МС, возникает в последствии нетрадиционно сильного физического или эмоционального напряжения). Может быть вызван инфузионной терапией, ОРВИ, нарушением сердечного ритма, беременностью, тиреотоксикозом, ТЭЛА
Синонимы
См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Миксома предсердия. Недостаточность сердечная, Недостаточность митрально-
го клапана ревматическая, Недостаточность трикуспидалъная, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный Сокращения
— левый желудочек
— митральный клапан
— митральное отверстие
— митральный стеноз
— правый желудочек
МКБ
Литература.
336: 189—190
26/01/2020