Стеноз почечной артерии. Симптомы, причины и лечение Стеноз почечной артерии

Название болезни: Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии,
т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не
связанной с
первичным поражением паренхимы почек и
мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ
может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и
резекция почки).

Частота

  • АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у
    10—15% заболевших эссенциальной АГ
    и у
    30% заболевших нефрогенной АГ
  • Среди заболевших атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50
    лет (соотношение мужчин и
    женщин —
    2:1)
  • Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у
    молодых женщин (соотношение мужчин и
    женщин
    1:5).
  • Этиология

  • Наиболее частая первопричина стеноза почечной артерии
    — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в
    62%). Локализация атероматозных бляшек
  • Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)
  • Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)
  • Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).
  • Реже (у 24% заболевших) отмечают врождённое заболевание
    — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в
    средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:
  • Пролиферация внутренней оболочки
  • Первичная Вторичная
  • Дисплазия среднего слоя
  • Гиперплазия среднего слоя 4
    Перимедиальная фиброзная дисплазия
  • Дисплазия с
    образованием микроаневризм
  • Расслоение среднего слоя
  • Субадвентици-альная фиброплазия.
  • Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в
    6% случаев
  • Врождённый стеноз артерии (наиболее частая первопричина АГ
    у малышей)
  • Аневризма почечной артерии
  • Травматический тромбоз и
    эмболия
  • Коарктация аорты со
    стенозом почечной артерии
  • Неспецифический аортоартериит
  • Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.
  • Патологическая физиология

  • Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД
    в постстенотическом сегменте, что приводит к
    выделению ренина, и
    снижения сосредоточения натрия в
    петле нефрона.
  • Ренин превращает поступающий из
    печени ангиотензиноген в
    ангиотензин
    I, превращающийся под влиянием АПФ в
    ангиотензин
    II, непосредственно воздействующий на
    системные артериолы и
    резко увеличивающий периферическое сопротивление.
  • Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II
    приводит к
    гиперальдостеронизму, задержке натрия в
    организме и
    повышению объёма внеклеточной жидкости.
  • Результаты хирургического лечения во
    многом определяются
    тем, поражена одна или обе почечных артерии
  • При одностороннем стенозе первопричина АГ
    — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со
    временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на
    новый режим АД
    и будет поддерживать АГ
    даже в
    том случае, когда первоначальный источник АГ
    удалён или реваскуля-ризирован
  • При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к
    снижению
    АД. То
    же наблюдают и
    при реваскуляризации единственной почки.
  • Клиническая картина

  • Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ
    или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей
    АГ.
  • Жалобы
  • Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в
    голове, приливы к
    голове, шум в
    ушах, боли в
    глазных яблоках, снижение памяти, плохой
    сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами
  • Связанные с
    перегрузкой левых отделов сердца и
    относительной или истинной коронарной недостаточностью
    — боли в
    области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за
    грудиной
  • Обусловленные урологической патологией
    — чувство тяжести, или тупые боли в
    поясничной области, а
    в случае инфаркта почки
    — гематурия
  • Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с
    почечными артериями
  • Симптомы ишемии органов ЖКТ
  • Ишемия верхних или нижних конечностей
  • Признаки атеросклероза сосудов головного мозга
  • Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)
  • Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма,
    — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
  • Как и
    для любой почечной АГ
    характерны высокие показатели диастолического
    АД, достигающие в
    некоторых случаях 170мм
    рт.ст.
  • Систолический шум в
    правом или левом верхнем квадранте живота и
    по задней стенке грудной клетки. Шум традиционно неинтенсивный, в
    отличие от
    шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и
    продолжительных).
  • Классификация вазоренальной АГ
    по стадиям заболевания
  • Стадия компенсации
    — характерна нормотензия или умеренная
    АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной.
  • Стадия относительной компенсации
    — АГ
    стабильная; функция почек умеренно снижена, их
    размеры немного уменьшены.
  • Стадия декомпенсации
  • Тяжёлая
    АГ, рефрактерная к
    ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на
    4 см
  • Злокачественная АГ
    (с быстрым началом и
    прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на
    5 см
    и более.
  • Специальные исследования

  • Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и
    время его появления на
    урограмме, а
    также уменьшение в
    объемах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
  • Радиоизотопная ренография позволяет судить о
    кровоснабжении почки, канальцевой функции и
    экскреции мочи каждой почкой
    в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с
    больной стороны), появляются задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и
    рост паренхиматозного индекса.
  • Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.
  • Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и
    функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в
    среднем составляет 376 мл/мин при норме 1
    226 мл/мин.
  • Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по
    Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и
    (дистальнее его) веретенообразное её расширение
  • При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от
    аорты под острым углом, диаметр её сужен
  • При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на
    ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты
  • При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в
    основной массе случаев начинающееся на
    расстоянии 2
    см дистальнее места от-хождения артерии от
    аорты
  • При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с
    сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и
    других ветвей аорты
  • При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из
    её основных ветвей
  • При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в
    области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.
  • Дифференциальный диагноз

  • Первичный альдостеронизм
  • Феохромоцитома
  • Синдром Кушинга
  • Коарктация аорты
  • Заболевания паренхимы почек, приводящие, к примеру, к
    ХПН.
  • Лечение:

    Лекарственная терапия— вспомогательная,
    т.к. снижение АД
    при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к
    декомпенсации кровообращения в
    почке и
    её сморщиванию).

  • Показания к
    долгому лечению
    — пожилой возраст и
    системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.
  • Препараты выбора
    — блокаторы
    АПФ, к примеру каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная).
  • Баллонная дилатация почечных артерий

  • Мнения о
    её эффективности противоречивы. В
    любом случае, данный метод
    — хороший прогностический критерий в последствиидующей операции: если в последствии адекватной дилатации происходит даже кратковременная нормализация
    АД, можно говорить о
    прямой зависимости АГ
    от стеноза почечной артерии
  • Показания
  • Устойчивая к
    терапии АГ
    у заболевших старше 60
    лет с
    анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий
  • Фак-
  • торы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и
    лёгочная недостаточность)

  • Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий
  • Рестенозы почечных артерий в последствии их
    реваскуляризации или трансплантации почек
  • В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и
    АГ.
  • Хирургическое лечение

  • Органосохраняющие операции
  • Резекция почечной артерии с
    реимплантацией в
    аорту
  • Резекция с
    анастомозом конец в
    конец
  • Трансаортальная эндартерэктомия
  • Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами
  • Создание спленоренального анастомоза
  • Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами
  • Нефрэктомия
    — при невероятности выполнить реконструктивную операцию на
    артерии (доля нефрэктомий от
    общего количества операций
    — 16—20%)
  • Противопоказания
  • Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий
  • Сморщивание обеих почек
  • ИМ
    и период до
    6 мес в последствии него
  • Инсульт
  • Терминальная стадия ХПН
  • Послеоперационные осложнения
  • Внутреннее кровотечение
  • Тромбоз сосудистых анастомозов
  • ОПН
  • Результаты операций
  • Летальность составляет 0—6%
  • Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у
    63% заболевших, а
    при фибромускулярной дисплазии
    — у
    73%
  • Период нормализации АД
    в последствии операции может растягиваться до
    6 мес
  • Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ
    назначают антигипертензивные продукты.
  • Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотокаСокращение. АГ— аретриальная гипертёнзия
    См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая
    МКБ.
    Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.