Название болезни: Токсоплазмоз

Токсоплазмоз

Токсошшмоз— инфекционное заболевание, характеризующееся хроническим течением, протекающее с поражением нервной системы, увеличением печени и селезёнки, частым поражением поперечно-полосатой мускулатуры. Этиология. Возбудитель — простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Жизненный цикл включает стадии полового и бесполого размножения. Первичные и основные хозяева — домашние кошки и прочие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит половое размножение возбудителя. Первичное заражение кошек происходит при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых выходят паразиты (спорозоиты), проникающие в клетки кишечника и превращающиеся в тропозоиты, которые размножаются бесполым путём (шизогония). Половое размножение возбудителя также происходит в клетках слизистой оболочки кишечника. Образовавшиеся в результате бесполого размножения мерозоиты разрушают эпителиальные клетки и проникают в подлежащие слои кишечной стенки, где трансформируются в гаметоциты. Слияние разнополых гаметоцитов приводит к образованию зиготы (ооцисты). Ооцисты -округлые образования, с плотной бесцветной 2-ухслойной оболочкой, диаметром 9—14 мкм. Из организма кошек выделяются с испражнениями. Ооцисты хорошо сохраняются в почве; при их заглатывании заражаются животные, в т.ч. грызуны. Весь цикл репродукции в организме конечного хозяина занимает 1—3 нед. Токсоплазмы поражают человека, многих диких и домашних животных и птиц, в организме которых паразит проходит бесполый цикл развития и размножения. Из проникших в организм ооцист выходят паразиты, активно поглощаемые макрофагами. Фагоцитоз — незавершённый. Возбудитель (спорозоиты) диссеминирует по лимфатическим сосудам внутри макрофагов. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии. На более поздних этапах шизогонии макрофаги погибают и высвободившиеся паразиты (тахизоиты) инвазируют клетки организма (подвержены любые ядросодержащие клетки). Для острой стадии инфекции также характерно образование в поражённых клетках скоплений токсоплазм (псевдоцисты). При их разрушении паразиты инвазируют соседние клетки, и цикл повторяется. Паразитемия развивается только в острой стадии. При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты с плотной оболочкой (средний размер -100 мкм). Каждая циста содержит более сотни паразитов (брадизоиты), расположенных так плотно, что на продуктах видны одни ядра. Эта фаза — конечная для паразита в организме всех животных, исключая конечного хозяина, в котором завершается жизненный цикл. Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и многих птиц. Заражение человека происходит алиментарным путём при проникновении ооцист или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясопродуктов, а чаще с немытыми овощами и фруктами), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) и трансплацентарно от матери плоду (1:2 700 нормальных родов). Риск заболевания токсоплазмозом увеличивается с возрастом. Инфицированность населения разных стран — 4—68%. Патогенез. После проникновения в организм токсоплазмы попадают в-регионарные лимфатические узлы, где вызывают их гиперплазию, воспалительно-гранулематозный процесс. В острой стадии ведущий признак — увеличение лимфатических узлов. Фаза лимфогенного заноса сменяется фазой гематогенной диссеминации в всевозможные органы. При остром токсоплазмозе в организме в больших количествах находятся тахизоиты, в случаях подострого и хронического течения образуются цисты. Особенно в большом количестве их обнаруживают в головном мозге и мышцах. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами жизнедеятельности и вызывае-мой ими сенсибилизацией организма. В очагах некроза могут откладываться соли кальция, вызывая образование кальцификатов. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет выраженную наклонность к затяжному течению с периодическими обострениями. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от периодов беременности и массивности инвазии. Наиболее тяжёлая патология развивается при инфицировании в период органогенеза в I триместр беременности. При возникновении тяжёлого генерализован-ного процесса возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребёнка с клиникой хронического врождённого токсоплазмоза. В случае инфицирования в поздние периоди беременности у ребёнка вскоре в последствии рождения развиваются симптомы острого токсоплазмоза с поражением внутренних органов. Патоморфология. При гистологическом тесте лимфатических узлов выявляют триаду: реактивная фолликулярная гиперплазия, рассеянные скопления эпителиоидных гистиоцитов, захватывающих и размывающих края зародышевых центров, фокальное расширение синусов с моноцитарными клетками. -Клиническая картина. Инкубационный период— в среднем 3—14 дней. В зависимости от способа заражения различают приобретённый и врождённый токсоплазмозы.

Приобретённый токсоплазмоз

Острый приобретённый токсоплазмоз. После продромального периода (от нескольких дней до нескольких недель), во время которого отмечают недомогание, слабость, мышечные боли, температура тела повышается до 38 «С и выше, чаще она субфебрильная. Характерный симптом — увеличение лимфатических узлов шейной, подчелюстной, затылочной и. подмышечной областей, узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны при пальпации. Возможны появление розеолёзно-папулёзной сыпи, увеличение печени и селезёнки, миокардиты и пневмонии, а также тяжёлые поражения ЦНС в виде энцефалита, менингоэнцефалита, эпендимоэнцефалита

Хронический приобретённый токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно.

Врождённый токсоплазмоз

Острый врождённый токсоплазмоз. Развиваются симптомы интоксикации, увеличение температуры тела, увеличение печени и селезёнки, желтуха, пневмония, миокардит, возможен геморрагический синдром

По-дострый врождённый токсоплазмоз: отмечают симптомы менингоэнцефалита

Хронический врождённый токсоплазмоз. Характерны более тяжёлое течение, всевозможные повреждения развития, выраженные изменения со стороны ЦНС с кальцификатами головного мозга, определяемыми рентгенологически.

Методы исследования

Микроскопия возбудителя. Материалы для исследования: кровь, СМЖ, пунктаты лимфатических узлов, остатки плодных оболочек, трупный и биопсийный материалы. Мазки и срезы окрашивают по Романовскому-Гимза или Райту. Выявление Toxoplasma gondii в тканях мозга осуществляют электронной микроскопией или различными иммунофлюоресцентными методами

Экспериментальное заражение животных (кровь лиц, подозрительных на присутствие токсоплазм, вводят белым мышам). Образцы тканей заражённых животных подвергают микроскопии

Выявление IgM. AT обнаруживаются на ранних периодах заболевания. Этот факт используют для диагностики врождённого токсоплазмоза, т.к. IgM не проходят через плаценту и их присутствие у новорождённого свидетельствует об инфицировании. AT можно идентифицировать методом непрямой иммунофлюоресцен-ции: титры, равные 1:80 и выше, указывают на токсоплазмоз. Тесты

относительно неспецифичны, трудно поддаются стандартизации и в широкой практике не применяют у новорождённых и больных с иммунодефицитами

Выявление IgG. Образование AT достигает своего пика на 4—8 нед. Обычные титры AT — 1:1 000 и больше. Наибольшее распространение получил метод непрямой иммунофлюоресцен-ции. Высокоспецифична и чувствительна проба на окрашивание ток-соплазм Сэбина-Фельдмана (решающий тест). Тест технически труден и небезопасен, но до развития иммунофлюоресцентных методов сохранял своё значение как самый надёжный способ серодиагностики. Необходимо использовать парные сыворотки, четырёхкратное увеличение титров свидетельствует об острой инфекции. В настоящее время разработаны иммуноферментный и радиоиммуноферментный методы диагностики токсоплазмоза, основанные на выделении IgG. Особенно широко их используют у новорождённых и больных с иммунодефицитами

Кожная проба с токсоплазмином — наиболее доступный способ диагностики. Проба положительна начиная с 4-й нед заболевания и сберегается в течение многих лет. Положительная проба — не свидетельство заболевания, а лишь указывает на бывшее заражение и нужно будетсть более тщательного обследования

КТ/МРТ головы при церебральном токсоплазмозе

УЗИ у 20-24-недельного плода

Диагностические процедуры

Биопсия лимфатических узлов показывает типичную патологическую триаду

Биопсия мозга при заболевании ЦНС и выявление паразитов в пероксидазно-антипероскидаз-ном тесте.

Дифференциальный диагноз

Врождённый токсоплазмоз

Краснуха

Цитомегаловирусная инфекция

Простой герпес

Врождённый сифилис

Листериоз

Эритробластоз плода

Сепсис

Острый токсоплазмоз

Лимфома

Инфекционный мононуклеоз

Цитомегаловирусная инфекция

Болезнь кошачьих царапин

Саркоидоз

Туберкулёз

Туляремия

Метастазирующий рак

Лейкоз

Токсоплазмозный энцефалит

Туберкулёз

Микозы

Васкулиты

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

Абсцессы, опухоли мозга

Герпетические энцефалиты.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

При остром токсоплазмозе у новорождённых, беременных (в последствии 16 нед беременности), при иммунодефицитных состояниях

Сочетание сульфадиазина (сульфазин) 2—6 г/сут (детям 100—200 мг/кг/сут) с пириметамином (хлоридин) 200 мг в первый день заболевания, потом 25—50 мг/сут в течение 3—4 нед (детям 2 мг/кг в течение 3 дней, потом 1 мг/кг/сут до 25 мг/сут в течение 4 нед). Для профилактики гематотоксического действия хлоридина назначают лейко-ворин (кальция фолинат) по 10 мг/сут (детям по 5 мг через день) с в последствиидующей поддерживающей терапией теми же лекарствами в более низкой дозе в течение нескольких месяцев.

При врождённом токсоплазмозе

Сочетание сульфадиазина 100 мг/кг каждый день с пириметамином 1 мг/кг через 2 дня и лейковорином 5 мг через 2 дня. Лечение продолжают до 1 года.

Альтернативные продукты при беременности

Спира-мицин 3 г/сут в течение 3 нед, потом 2 нед, потом повторные 5-недельные циклы

Глюкокортикоиды (преднизолон 1—2 мг/кг/сут) в сочетании с этиотропной терапией — при токсоплазмозе ЦНС

Гипервосприимчивость к пириметамину или к сульфадиазину (мно-

гие ВИЧ-положительные пациенты чувствительны к сульфаниламид-ным продуктам).

Меры предосмотрительности

на стадии терапии нужно будет систематическое проведение общего теста крови

Следует соблюдать осмотрительность при недостатке фолатов

Следует соблюдать осмотрительность при нарушении функций почек и печени

Сульфаниламидные продукты усиливают эффекты дифенина, непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических продуктов

При лечении сульфаниламидными продуктами необходим приём большого количества жидкости.

Осложнения

Припадки или фокальные неврологические нарушения при токсоплазмозе ЦНС

Частичная или полная слепота

Множественные осложнения наблюдают при врождённом токсоплазмозе: задержка психического развития, припадки, глухота, слепота.

Течение и прогноз. У заболевших с иммунонедостатком частые рецидивы в последствии прекращения лечения. Лечение может предупредить развитие неблагоприятных в последствиидствий у малышей с выраженным и бессимптомным врождённым токсоплазмозом.Профилактика. Предупреждение важно для серонегативных беременных и заболевших с иммунонедостатком. Не употреблять в пищу сырое мясо, непастеризованное молоко, сырые яйца, избегать контакта с кошками.