Травма позвоночно спинномозговая. Симптомы, причины и лечение Травма позвоночно спинномозговая

Название болезни: Травма позвоночно спинномозговая

Травма позвоночно спинномозговая

Позвоночно-спинномозговая травма— повреждение механической энергией позвоночника и
спинного мозга. Вызывает изменения как в
самом спинном мозге, так и
во всём организме. Общие положения

  • Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в
    воду), производственные, огнестрельные и
    колотые раны
  • Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th2) и
    пояснично-грудной (Тh21-L1) отделы, остальные
    — значительно реже. Чаще страдают взрослые и
    подростки
  • Механизмы травматизации спинного мозга и
    корешков
  • Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения появляются при сдавлении костными структурами
  • Растяжение в
    результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С
    возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает
  • Отёк спинного мозга
    — основной субстрат спинального шока
  • Нарушение кровообращения в
    результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и
    спинного мозга
  • Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и
    его корешков) и
    осложнённые
  • Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и
    подлежащих мягких тканей) и
    открытые
  • Проникающие и
    непроникающие (критерий
    — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)
  • По нозологии:
  • Сотрясение спинного мозга
  • Ушиб спинного мозга
  • Сдавление спинного мозга.
  • Клиническая картина

  • Фазы процесса
  • Спинальный
    шок, проявляющийся сразу в последствии травмы и
    характеризующийся выпадением всех функций
    — двигательной, чувствительной и
    рефлекторной деятельности
  • Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от
    уровня повреждения)
  • Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения
  • Задержка мочеиспускания и
    дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и
    растяжение желудка, нарушение половой функции 4
    Длительность
    — несколько недель и
    даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.
  • Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и
    сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с
    дистальных отделов, распространяясь до
    уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и
    арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.
  • Признаки повреждения спинного мозга в
    зависимости от
    уровня (сегментарные расстройства)
  • Выше уровня С4
    -дыхательный паралич
  • С4~С5
    — смешанная тетраплегия: в
    руках вялый, в
    ногах спастичный паралич
  • С5~С6
    — сохраняются отведение и
    сгибание верхних конечностей
  • С6~С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в
    плечевом и
    сгибание в
    локтевом суставах сохранены
  • Cg-Thj
    — синдром Хорнера
  • ThM-Th22- мышцы бедра и
    голени
  • Травма конского хвоста
    — синдром конского
  • хвоста: нижний вялый парапарез, боль и
    гиперестезия в
    зонах представительства нервных корешков

  • S3-S5 или спинномозговой конус на
    уровне Ц
    — полная утрата контроля за
    мочеиспусканием и
    дефекацией.
  • Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):
  • вялый парез или паралич мышц с
    арефлексией
  • отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения
  • расстройство функций органов таза.
  • Синдром полного перерыва спинного мозга —
    см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.
  • Передний спинномозговой синдром
  • Двусторонний вялый парез с
    диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и
    температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и
    проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и
    нарушение функций органов таза
  • Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и
    выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (традиционно на
    шейном уровне), иногда
    — при поражении передней спинномозговой артерии.
  • Центральный шейный спинномозговой синдром
  • Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и
    наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в
    боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией)
  • Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у
    заболевших с
    остеохондрозом (в основном, у
    пожилых).
  • Синдром задних столбов
  • Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом
  • Возникает традиционно при гиперфлексии шейных позвонков.
  • Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга).
  • Диагностика

  • Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осмотрительно)
  • Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и
    чувствительности) и
    степень поражения поперечника спинного мозга
  • Поясничная пункция: присутствие крови в
    СМЖ, измерение давления и
    определение проходимости субарахноидального пространства (присутствие или отсутствие сдавления) с
    использованием ликвородинамических проб
  • Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в
    переднезадней и
    боковой проекциях, иногда с
    осторожным использованием функциональных проб (сгибание и
    разгибание), КТ
  • МРТ (наиболее информативна).
  • Лечение:

    Первая помощь

  • При подозрении на
    перелом позвоночника и
    поражение спинного мозга окружающие не
    должны пытаться оказать помощь больному до
    прибытия квалифицированного медицинского персонала
  • Транспортировку заболевшего в
    лечебное учреждение осуществляют с
    иммобилизацией, чтобы не
    усилить деформации позвоночника и
    не вызвать вторичных повреждений спинного мозга
  • При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника заболевших транспортируют на
    твёрдой
    жёсткой плоскости в
    положении на
    спине или на
    животе; при травмах шейного отдела позвоночника с
    большой вероятностью развития затруднения дыхания
    — на
    животе
  • При травме шейного отдела позвоночниктакже используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия
  • Стабилизация жизненно важных функций
  • Обеспечение адекватной вентиляции (при нужно будетсти ИВЛ)
  • Восполнение кровопотери, восстановление АД
    (инфузии жидкости)
  • Коррекция
    КЩР.
  • В первые часы в последствии травмы нужно будет введение метилпреднизолона: сначала 30
    мг/кгв/вструйно в
    течение 15
    мин, через 45
    мин
    — в/в капелъно со
    скоростью
    5,4мг/кг/ч в
    течение суток.
  • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.
  • Предотвращение урогенной. и
    лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней
  • Во избежание защелачива-ния мочи, в последствиидующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в
    дозе 1
    г 4
    р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря
  • Массаж кожи во
    избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на
    постельном белье
  • Профилактика лёгочной инфекции
    — дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных больных через 2
    ч.
  • Физические упражнения и
    реабилитационные меры нужно будет начать как можно быстрее.
  • Хирургическое лечение. Для устранения деформации позвоночника и
    сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и
    предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и
    оперативные вмешательства.

  • Скелетное вытяжение
  • Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со
    смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга
  • Используют краниальную петлю или укрепляемый на
    голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и
    рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в
    направлении продольной оси
  • При переломах грудного и
    поясничного отделов вытяжение традиционно не
    используют.
  • Одномоментное закрытое вправление
  • Показания: подвывихи и
    вывихи шейных позвонков, переломы грудных и
    поясничных позвонков
  • Манипуляции производят под наркозом с
    использованием миорелаксантов.
  • Оперативные вмешательства
  • В
    остром периоде показаниями к
    операции служат:
  • Вывих шейного отдела с
    переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и
    закрытых манипуляций) открытого вправления
  • Травма шейного отдела с
    передним спинномозговым синдромом за
    счёт костных отломков и
    выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и
    внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)
  • Вдавление задних структур повреждённых позвонков в
    позвоночный канал и
    развитие задней
  • компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза

  • Открытое проникающее ранение позвоночника
  • Частичное повреждение спинного мозга с
    постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением в последствии временного улучшения, риск образования гематомы.
  • В поздних стадиях заболевания (недели и
    месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в
    просвет позвоночного канала из
    его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с
    кистами, Рубцовыми сращениями и
    перемычками.
  • Требования, предъявляемые к
    хирургическому вмешательству
  • Полноценная декомпрессия спинного мозга и
    его сосудов
  • Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и
    спинного мозга с
    целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга
  • Обеспечение надёжной фиксации костных структур с
    целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков.
  • Осложнения

  • Восходящий отёк продолговатого мозга
  • Висцеральные: образование камней в
    почках, пиелонефрит, бронхопневмония
  • Образование пролежней
  • Мышечные спазмы, суставные контрактуры
  • Тромбоз глубоких
    вен, тромбоэмболии различной локализации.
  • Прогноз

  • Восстановление движений и
    чувствительности в
    течение первой недели в последствии травмы свидетельствует о
    благоприятном прогнозе
  • Любая дисфункция, сохраняющаяся у
    заболевшего более 6
    мес, скорее всего будет постоянной
  • Выздоровление начинается только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга
  • Значительное улучшение наблюдают в
    тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком
  • При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений
  • Летальный исход чаще всего начинается в
    первые 2
    нед в последствии травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и
    спинного мозга
  • Ранний летальный исход зависит от
    лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В
    более поздние периоди летальный исход
    — следствие инфекционных осложнений.
  • См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозгаМКБ. S14 Травма нервов и
    спинного мозга на
    уровне шеи S24 Травма нервов и
    спинного мозга в
    грудном отделе S34 Травма нервов и
    поясничного отдела спинного мозга на
    уровне живота, нижней части спины и
    таза

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.

    Adblock detector