Тромбоэмболия лёгочной артерии. Симптомы, причины и лечение Тромбоэмболия лёгочной артерии

Название болезни: Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)— механическая обструкция кровотока в
системе лёгочной артерии при попадании в
неё тромба, что приводит к
спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и
бронхоспазму. Частота

  • В
    России ТЭЛА регистрируют в
    4,4—14,7% всех аутопсий
  • На через 5
    млн. операций ТЭЛА возникает примерно в
    150000 случаев с
    летальным исходом в
    8 000 случаев. Преобладающий возраст
    — старше 40
    лет.
  • Этиология. В
    90% случаев источник ТЭЛА находится в
    бассейне нижней полой вены

  • Подвздошно-бедренный венозный сегмент
  • Вены предстательной железы и
    другие вены малого таза
  • Глубокие вены голеней.
  • Факторы риска

  • Злокачественные новообразования
  • Сердечная недостаточность
  • ИМ
  • Сепсис
  • Инсульт
  • Эритремия
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Ожирение
  • Нефротический синдром
  • Приём эстрогенов
  • Гиподинамия
  • Антифосфолипидный синдром
  • Синдромы первичной гиперкоагуляции
  • Недостаточность антитромбина III
  • Недостаточность протеинов С
    и S
  • Дисфибриногенемия
  • Беременность и
    в последствииродовой период
  • Травмы
  • Эпилепсия
  • Послеоперационный период. Патогенез
  • Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и
    шок
  • При окклюзии более 30—50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до
    100 мм
    рт.ст., норма
    — ниже 25
    мм
    рт.ст.)
  • Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
  • Лёгочная вазоконстрикция
  • Высвобождение серотонина и
    простагландинов из
    тромбоцитар-ных агрегатов
  • При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с
    развитием артериальной гипотёнзии.
  • Тахипноэ и
    гипервентиляция
  • Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к
    активной вагусной афферентации и
    стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
  • Рефлекторный спазм бронхов в
    ответ на
    гипокапнию.
  • Артериальная гипоксемия
  • Перфузия и
    снижение сосудистого сопротивления в
    непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с
    неадекватной оксигенацией крови
  • Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
  • Истощение сурфактанта приводит к
    рестриктивным нарушениям.
  • Инфаркт лёгкого развивается на
    фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по
    бронхиальным артериям.
  • Клиническая картина

  • Лёгочно-плевральный синдром
  • Одышка, связанная с
    нарушением перфузии и
    вентиляции лёгких
  • Цианоз лица, шеи и
    верхней половины туловища
    — характерный симптом массивной эмболии
  • Боли
    — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и
    локализуются в
    задненижних отделах грудной клетки (у 20—87% заболевших)
  • Кашель (у 20% заболевших) традиционно сопровождается кровохарканьем
  • Физикальные
  • данные— притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в
    лёгком и
    шум трения плевры
    — традиционно непостоянны и
    обнаруживаются на
    3—4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.

  • Кардиальный синдром проявляется болью и
    чувством дискомфорта за
    грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и
    артериальной гипотёнзией, вплоть до
    коллаптоидного состояния.
  • Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в
    верхней правой половине живота
    и, очевидно, зависит от
    раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от
    растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
  • Церебральный синдром (наблюдают чаще у
    пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и
    судорогами.
  • Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают в последствии выведения заболевших ТЭЛА из
    шока.
  • Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у
    16% заболевших.
  • Лабораторные исследования

  • Гипоксемия
  • Гиперкапния. Специальные исследования
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Ателектаз
  • Полнокровие корней лёгких
  • Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
  • Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации
    — симптом Вёстермарка.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
  • Высокая вероятность ТЭЛА
    — снижение перфузии в
    одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
  • Низкая вероятность -субсегментарные или малые повреждения кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в
    прошлом ТЭЛА.
  • Ангиопульмонография — классический метод диагностики, проводимый при подозрении на
    ТЭЛА, основанном на
    клинической картины и
    данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
  • Критерии достоверного диагноза
    — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и
    контуры тромба
  • Критерии вероятного диагноза
    — резкое сужение ветви лёгочной артерии и
    медленное вымывание контраста.
  • ЭКГ для исключения ИМ
    и определения косвенных признаков ТЭЛА
  • Синдром глубоких зубцов
    S,,
    Qm, Тш
    в 25% случаев
  • Отклонение ЭОС вправо
  • Неполная блокада правой ножки пучка Хиса
  • P-pulmonale
    — при тромбоэмболии крупных ветвей
  • Различные нарушения сердечного ритма (к примеру, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий)
    — непостоянный признак.
  • Дифференциальный диагноз

  • Пневмония
  • ИМ
  • Сердечная недостаточность
  • Перикардит
  • Пневмоторакс
  • Бронхиальная астма
  • Перелом рёбер
  • Психогенная гипервентиляция
  • Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • При нормальном АД
  • При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии
    — гепарин, потом непрямые антикоагулянты
  • При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности
    — гепарин или фибринолитические средства
  • При инфаркте лёгкого с
    кровохарканьем
    — гепарин, потом непрямые антикоагулянты
  • ТЭЛА у
    больных с
    противопоказаниями к
    введению гепарина и
    фибринолитических средств
    — установка фильтра в
    нижней полой вене (кавафильтр).
  • При артериальной гипотёнзии
  • При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на
    восполнение
    ОЦК,
    — введение фибринолитических средств.
  • При рецидиве ТЭЛА
  • Ацетилсалициловая кислота
  • Установка кавафильтра
  • Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия
  • 000—10 000 ЕД
    в/в струйно, потом постоянная инфузия в
    дозе 10—15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ через 4ч
    до его увеличения в
    1,5—2 раза, потом
    — 1
    р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в
    2 раза скорость инфузии уменьшают на
    25%.
  • Непрямые антикоагулянты назначают 1—2 р/сут (на протяжении 5
    сут нужно будет сочетание с
    гепарином)
  • ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от
    2,0 до
    3,0 (см. Трепетание предсердий]
  • Непрямые антикоагулянты принимают в
    течение 3—6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невероятности устранения факторов риска).
  • Фибринолитические средства вводят в
    периферическую вену или непосредственно в
    лёгочную артерию
  • Стрептокиназа по
    250 000 ME
    в/в в
    течение 30
    мин, потом
    — 100 000 МЕ/ч в
    течение 1
    сут
  • 4 400 ME
    на протяжении 30
    мин, потом
    — 4
    400 МЕ/кг/ч в
    течение 12—24 ч
  • Противопоказания
  • Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
  • Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
  • Контроль
  • ЧТВ
  • ТВ
  • Уровень фибриногена и
    продуктов разрушения фибрина
  • Примечания
  • Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
  • Тромболитики нельзя вводить одновременно с
    гепарином
  • Если в последствии прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение меньше чем в
    2 раза, возможен переход на
    гепарин,
  • Хирургическое лечение

  • Эмболэктомия
  • Закрытая эмболэктомия с
    помощью аспирационного катетера
  • Открытая эмболэктомия в
    условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20—30%
  • Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из
    бассейна нижней полой вены.
  • Осложнения

  • Инфаркт лёгкого
  • Острое лёгочное сердце
  • Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и
    прогноз
  • При своевременном и
    адекватном лечении летальность составляет меньше 10%, без лечения
    — более 30%
  • Прогноз хуже у
    лиц с
    предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
  • Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в
    1% случаев. Профилактика
  • До хирургического лечения при наличии факторов риска
  • Пневматическая компрессия
  • Эластичные чулки
  • Малые дозы гепарина (5 000 ЕД
    п/к)
  • После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
  • Гепарин в
    малых дозах по
    5 000 ЕД
    п/к через 8—12 ч
    на протяжении 7
    сут
  • Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в
    пределах
    2,0—3,0
  • Повторные ТЭЛА
  • Антикоагулянты
  • Кавафильтр
  • Эластичные чулки
  • Беременность
  • Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
  • Роды (пневматическая компрессия, гепарин в
    малых дозах)
  • Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в
    течение 6
    нед, эластичные чулки).
  • См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностейСокращение. ТЭЛА— тромбоэмболия лёгочной артерии
    МКБ. 126 Лёгочная эмболия

    Литература

  • 336: 231—236
  • Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС
    и
    др.
    М.: Медицина, 1990
  • Adblock detector