Тромбоэмболия лёгочной артерии. Симптомы, причины и лечение Тромбоэмболия лёгочной артерии

Название болезни: Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)— механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота

  • В России ТЭЛА регистрируют в 4,4—14,7% всех аутопсий
  • На через 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет.
  • Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены

  • Подвздошно-бедренный венозный сегмент
  • Вены предстательной железы и другие вены малого таза
  • Глубокие вены голеней.
  • Факторы риска

  • Злокачественные новообразования
  • Сердечная недостаточность
  • ИМ
  • Сепсис
  • Инсульт
  • Эритремия
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Ожирение
  • Нефротический синдром
  • Приём эстрогенов
  • Гиподинамия
  • Антифосфолипидный синдром
  • Синдромы первичной гиперкоагуляции
  • Недостаточность антитромбина III
  • Недостаточность протеинов С и S 
  • Дисфибриногенемия
  • Беременность и в последствииродовой период
  • Травмы
  • Эпилепсия
  • Послеоперационный период. Патогенез
  • Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок
  • При окклюзии более 30—50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)
  • Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
  • Лёгочная вазоконстрикция
  • Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов
  • При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.
  • Тахипноэ и гипервентиляция
  • Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
  • Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.
  • Артериальная гипоксемия
  • Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови
  • Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
  • Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.
  • Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.
  • Клиническая картина

  • Лёгочно-плевральный синдром
  • Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких
  • Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии
  • Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20—87% заболевших)
  • Кашель (у 20% заболевших) традиционно сопровождается кровохарканьем
  • Физикальные
  • данные— притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — традиционно непостоянны и обнаруживаются на 3—4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.

  • Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.
  • Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
  • Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.
  • Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают в последствии выведения заболевших ТЭЛА из шока.
  • Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% заболевших.
  • Лабораторные исследования

  • Гипоксемия
  • Гиперкапния. Специальные исследования
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Ателектаз
  • Полнокровие корней лёгких
  • Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
  • Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
  • Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
  • Низкая вероятность -субсегментарные или малые повреждения кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.
  • Ангиопульмонография — классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
  • Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба
  • Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
  • ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА
  • Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев
  • Отклонение ЭОС вправо
  • Неполная блокада правой ножки пучка Хиса
  • P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей
  • Различные нарушения сердечного ритма (к примеру, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак.
  • Дифференциальный диагноз

  • Пневмония
  • ИМ
  • Сердечная недостаточность
  • Перикардит
  • Пневмоторакс
  • Бронхиальная астма
  • Перелом рёбер
  • Психогенная гипервентиляция
  • Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • При нормальном АД 
  • При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, потом непрямые антикоагулянты
  • При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин или фибринолитические средства
  • При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, потом непрямые антикоагулянты
  • ТЭЛА у больных с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).
  • При артериальной гипотёнзии
  • При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, — введение фибринолитических средств.
  • При рецидиве ТЭЛА
  • Ацетилсалициловая кислота
  • Установка кавафильтра
  • Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия
  • Непрямые антикоагулянты назначают 1—2 р/сут (на протяжении 5 сут нужно будет сочетание с гепарином)
  • ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]
  • Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3—6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невероятности устранения факторов риска).
  • Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию
  • Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, потом — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут
  • Противопоказания
  • Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
  • Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
  • Контроль
  • ЧТВ
  • ТВ
  • Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина
  • Примечания
  • Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
  • Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином
  • Если в последствии прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение меньше чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,
  • Хирургическое лечение

  • Эмболэктомия
  • Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера
  • Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20—30%
  • Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.
  • Осложнения

  • Инфаркт лёгкого
  • Острое лёгочное сердце
  • Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз
  • При своевременном и адекватном лечении летальность составляет меньше 10%, без лечения — более 30%
  • Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
  • Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1% случаев. Профилактика
  • До хирургического лечения при наличии факторов риска
  • Пневматическая компрессия
  • Эластичные чулки
  • Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)
  • После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
  • Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к через 8—12 ч на протяжении 7 сут
  • Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0—3,0
  • Повторные ТЭЛА
  • Антикоагулянты
  • Кавафильтр
  • Эластичные чулки
  • Беременность
  • Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
  • Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)
  • Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).
  • См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностейСокращение. ТЭЛА— тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия

    Литература

  • 336: 231—236
  • Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990
  • Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.