Болезнь язвенная пептическая. Симптомы, причины и лечение

Название болезни: Болезнь язвенная пептическая

Болезнь язвенная пептическая

Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по
отношению к
группе заболеваний
ЖКТ, характеризующихся образованием участков деформации слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и
пепсина. Пептические язвы чаще обнаруживают в
желудке и
проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в
дистальной ч

Частота, преобладающие возраст и
пол

  • Язвенной болезнью страдает до
    5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и
    рубцовые изменения стенки желудка и
    двенадцатиперстной кишки обнаруживают у
    10—20% обследованных)
  • У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в
    возрасте дв
    50 лет
  • Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в
    пропорции
    3:1 (в молодом возрасте —
    10:1)
  • Дети. В
    возрасте до
    6 лет пептическую язву обнаруживают с
    равной частотой у
    девочек и
    мальчиков (с одинаковой локализацией в
    двенадцатиперстной кишке и
    желудке). У
    малышей старше 6
    лет язвы чаще регистрируют у
    мальчиков с
    преимущественной локализацией в
    двенадцатиперстной кишке. Причины
  • Социальные факторы
  • Длительные стрессы
  • Курение увеличивает риск развития заболевания и
    снижает вероятность заживления пептических язв
  • Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и
    стимулирует желудочную секрецию.
  • Физиологические факторы
  • Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у
    большинства заболевших находят нормо- или гипоацидность, связанную с
    увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в
    стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью
  • Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина крови натощак находится в
    пределах нормы и
    возрастает в последствии приёма пищи. У
    заболевших с
    язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и
    в последствии еды
  • Рефлюкс
    жёлчи в
    желудок имеет важное значение в
    понижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в
    контакт с
    раздражённой слизистой оболочкой и
    повреждать её.
  • Генетические факторы
  • Известна ассоциация заболевания с
    группой крови 0(1)
    — вероятность развития язвенной заболевания двенадцатиперстной кишки выше на
    30—40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (В12,
    В5, Bw35)
  • Известнымен-делирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной заболевания желудка:
  • Семейный полиэндокринный аде-номатоз I
    типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей
  • Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС
  • ХОЗЛ, в
    т.ч. генетически обусловленные
  • У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в
    10
    раз.
  • Инфекция
    — обнаружена этиологическая роль
    Н. pylori в
    развитии рецидивирующих язв желудка и
    двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у
    90% заболевших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антраль-ным гастритом типа В
    и у
    60—70% больных, страдающих язвенной болезнью желудка.
  • Патологические импульсы из
    поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной заболевания и
    др.
  • Патоморфология

  • Язвенный дефект традиционно круглой или овальной формы, слизистая оболочка на
    расстоянии 1—3 мм
    гиперемиро-вана. Язвы проникают в
    подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от
    стрессовой язвы). Основание кратера традиционно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата
  • При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в
    основании и
    деформирует окружающие ткани
  • Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественные; язвы желудка могут малигнизироваться
  • Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В
    (вызванный
    Н. pylori).
  • Клиническая картина (см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки)Осложнения язвенной заболевания могут быть показаниями для оперативного вмешательства.

  • Кровотечения —
    см. Кровотечение желудочно-кишечное
  • Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в
    двенадцатиперстной кишке (75%), чаще возникает у
    мужчин 20—40 лет с
    кратким язвенным анамнезом (до 3
    лет), у
    25% без жалоб в
    прошлом, чаще в
    осенний и
    весенний периоды года. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение.
  • Классификация. Типична перфорация в
    свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в
    малый сальник, забрюшинное пространство). Фазы развития:
  • Абдоминальный шок
    — до
    6 ч
    в последствии перфорации
  • Мнимое благополучие
    — 6—12 ч
  • Разлитой перитонит
    — в последствии 12
    ч.
  • Диагностика
  • Боли. Для перфорации в
    свободную брюшную полость характерна острая (кинжальная) боль в
    эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в
    малый сальник характерны локализованные боли, не
    имеющие тенденции к
    распространению. Сочетание перфорации с
    кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и
    кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации
    — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В
    фазе мнимого благополучия боли стихают.
  • Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от
    периода с
    момента перфорации (фазы развития).
    — Первая фаза. Вынужденное положение на
    правом боку с
    поджатыми к
    животу ногами, холодный
    пот, поверхностное дыхание, втянутый и
    неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот), крайне резкая его болезненность. Симптом
  • Щёткина-Блюмберга резко положителен. Перкутор-но над печенью— тимпанический оттенок звука.— Вторая и
    30%я фазы. С
    нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица (маска Гиппократа), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц сокращается, сберегается болезненность в
    правом подреберье. Перфорация в
    сочетании с
    кровотечением проявляется картиной перитонита и
    нарастающей анемией (тахикардия, падение
    АД,
    Hb,
    Ht, ОЦК).

  • Вспомогательные методы исследования
  • — В
    периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость.— В
    моче обнаруживаются белок, цилиндры, лейкоциты.— При рентгенологическом исследовании в
    вертикальном положении заболевшего под диафрагмой находят
    газ.— Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По
    зонду из
    желудка удаляют содержимое, а
    потом при положении заболевшего на
    левом боку в
    желудок вводят 500—700 мл
    воздуха. Подтверждение диагноза перфорации— обнаружение газа под диафрагмой (симптом серпа).

  • Тактика до
    операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в
    хирургическое отделение и
    экстренной операции. При невероятности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по
    Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на
    живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3—4 ч) и
    лапарото-мическим методом.
  • Выбор метода операции. Вид и
    объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и
    радикальные (резекция желудка, ваготомия с
    экономной резекцией или без неё).
  • Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у
    5—10% заболевших с
    язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной заболевания двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и
    пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в
    эпигастрии, тошнота и
    рвота непереваренной пищей (часто принятой за
    несколько часов) предполагают присутствие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл
    желудочного содержимого через 3—5 ч
    в последствии приёма пищи. Лечение основано на
    использовании назогастраль-ной аспирации (не меньше 72
    ч) с
    контролем содержания ионов Н+, Na+, Cl~, К
  • . Примерно 25—40% случаев требует хирургического вмешательства,
    т.к. у
    20—40% заболевших, получавших медикаментозное лечение, появляются рецидивы.
  • Пенетрация в
    смежный орган
    — осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в
    поджелудочную железу. Боль традиционно возникает внезапно, иррадиирует в
    спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и
    липазы сыворотки. Лечение
    — хирургическое.
  • Лечение:

    Консервативное лечение язв пищевода, желудка и
    двенадцатиперстной кишки мало различается и
    показано сразу в последствии их
    обнаружения. В
    течение 12—15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.

  • Диета:
  • период обострения
  • 1—2 нед
    — диета № 1а
  • 3—4 нед
    — диета № 16
  • период ремиссии
    — диета №
    1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на
    скорость заживления пептических язв отсутствуют. Молочные продукты увеличивают секрецию кислоты желудком, вероятно, за
    счёт стимуляции высвобождения гастрина кальцием и
    белком. Кофеин и
    алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на
    секрецию и
    противопоказаны в
    острых случаях. Необходимо прекратить курение.
  • Средства, воздействующие на
    кислотно-пептический фактор
  • Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-тидин, фамотидин) снижают кислотность на
    длительный промежуток времени и
    стимулируют заживление и
    уменьшают частоту рецидивов
  • Селективные блокаторы периферических М|-холинорецепторов
    — гастроцепин (пиренцепин)
  • Блокаторы гастриновых рецепторов
    — проглумид
  • Ингибиторы Н
  • ,К+-АТФ-азы
    — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и
    язв двенадцатиперстной кишки.
  • Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит). Считают, что при язвенной заболевания двенадцатиперстной кишки инфици-рованность составляет 96%, а
    при язвенной заболевания желудка
    — в пределах 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции
    — 3%.
  • Антациды (к примеру, альфогель, фосфалюгель).
  • Протективные средства
  • Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации
    Н. pylori, но
    не уменьшают выработку кислоты). Не
    надлежит принимать молоко, молочные продукты и
    антациды в
    течение 1
    ч до
    и в последствии приёма продуктов висмута.
  • обволакивающее=»» действие.<="" >
  • —=»» эффективное=»» средство=»» лечения=»» язвенной=»» заболевания,=»» разрешённое=»» для=»» профилактики=»» язв=»» желудка=»» на
    фоне=»» приёма=»» НПВС.=»» Основные=»» побочные=»» эффекты
    —=»» диарея=»» и
    тошнота.<="" >
  • Карбеноксолон натрия
    — биогастрон по
    100 мг
    3 р/сут в
    1 нед и
    по 50
    мг 3
    р/сут в
    в последствиидующие 6—8 нед; способствует заживлению пептических язв (у 69—75% больных в
    течение 7—8 нед), но
    меньше эффективен, чем антагонисты Н2-рецепторов; снижает проницаемость слизистой оболочки желудка для ионов Н+, сокращает пептическую активность желудочного сока. Основной недостаток
    — альдос-тероноподобная задержка ионов Na+ и
    воды.
  • 1—2=»» мг
    в=»» м=»» 2
    р=»» сут=»» или=»» 1
    мг=»» в=»» 1
    р=»» сут.<="" >
  • Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1
    года); используют при рецидивирующем течении язвенной заболевания у
    пожилых заболевших с
    противопоказаниями к
    приёму ЛС
    или оперативному вмешательству. Хирургическое лечение значительно снижает частоту рецидивов. Показания:
  • Абсолютные
  • Неотложные:
  • перфорация
  • профузные кровотечения
  • Плановые:
  • малигнизация
  • стенозы.
  • Условно абсолютные:
  • Большие каллёзные язвы с
    подозрением на
    малигнизацию
  • Пенетрация язвы
  • Рецидивирующее кровотечение
  • Множественные язвы
  • Рецидив язвы.
  • Относительные. Неэффективность комплексной консервативной терапии с
    частыми рецидивами и
    краткосрочными ремиссиями при продолжительности заболевания язвой желудка до
    1 года, язвой двенадцатиперстной кишки
    — 3—5
    лет. Задачи операции
  • Радикальная
  • Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии)
  • Удаление язвы или выведение её за
    пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация)
  • Восстановление пассажа пищи из
    желудка в
    кишечник, коррекция дуо-деностаза
  • Паллиативная. Устранение осложнения язвы -стеноза, перфорации, кровотечения. Виды операций
  • Резекция не
    меньше 2/3 желудка (50—60% по
    рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с
    язвой
  • При наличии технических вероятностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по
    Бимьрот-1
  • Если двенадцатиперстную кишку невероятно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с
    анастомозом по
    Би/шрот-И
  • При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по
    Ру.
  • Из органосохраняющих операций широко применяется и
    даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваго-томия, но
    она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с
    антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей
    присущи все недостатки классической резекции
    — утрата привратника и
    части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а
    также у
    больных с
    II и
    III типами язв желудка. Примечание. При осложнённой язвенной заболевания чаще применяют ваготомию с
    дренирующей желудок операцией (В+Д) и
    ваготомию с
    антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (в пределах 7—15% по
    сравнению с
    3% при В+А), но
    она сопровождается меньше выраженной потерей массы тела и
    меньшей частотой развития заболевания оперированного желудка, чем вариант В+А.
  • Летальность в последствии оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до
    5%, при ваготомии
    — в пределах
    0,5%.
  • Частота рецидивов заболевания в последствии резекции органа
    — меньше 1%. Высокая частота в последствииоперационных осложнений (независимо от
    типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в
    неосложнённых случаях.
  • Послеоперационные осложнения

  • Изъязвление слизистой оболочки в последствии операции может указывать на
    нераспознанное состояние гиперсекреции (к примеру, синдром Зомингера-Эмисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод
    — эндоскопия. Лечение
    — длительное применение антагонистов Н2-рецеп-торов; иногда
    — повторная операция.
  • Синдром приводящей петли
    — не частое осложнение, характеризующееся жалобами на
    вздутие живота, рвоту примерно через 30—60 мин в последствии
    еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в
    петлю или задержке внутри петли меченой технецием иминоди-уксусной кислоты, выводимой в последствии внутривенной инъекции печенью и
    желчевыводящей системой, но
    не через
    ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и
    нужно будетсть хирургической ревизии приводящей петли.
  • Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии заболевших в последствии антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в
    анамнезе. Гастрит вторичный
    — часто бессимптомный, но
    может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и
    боли в
    эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества
    жёлчи, содержащей меченую технецием иминодиуксус-ную кислоту, затекающей в
    желудок. Состояние опосредует рефлкжс дуоденального содержимого в
    желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в
    нижние отделы
    ЖКТ. В
    некоторых случаях эффективны продукты, связывающие
    жёлчные кислоты (к примеру, алюминий-содержащие антациды и
    холес-тирамин), или сукралфат.
  • Демпинг-синдром
    — неспецифический термин, обозначающий всевозможные симптомы, появляющиеся в последствии еды (см. Демпинг-синдром).
  • Нарушения питания
  • Анемия развивается примерно у
    25% заболевших, оперированных по
    поводу язвенной заболевания. К
    факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят пост-гастрэктомический гастрит и
    связанные с
    ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в
    форму, благоприятную для ассимиляции (Fe3+). Обширная резекция желудка приводит к
    недостатку внутреннего фактора Касла и
    дефициту витамина В|2
  • Уменьшение массы тела характерно для 50% в последствииоперационных заболевших и
    традиционно не
    бывает тяжёлой (исключая обширные резекции желудка)
  • Значительная стеаторея традиционно указывает на
    вторичное нарушение (к примеру, чрезмерный рост бактерий и
    целиакию), хотя у
    50% заболевших увеличение содержания жира в
    кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и
    плохом перемешивании пищи с
    солями
    жёлчных кислот и
    ферментами поджелудочной железы
  • Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D
    и кальция.
  • Рак культи желудка возникает в
    2—4 раза чаще в последствии оперативного лечения язвы (особо через 10—20 лет в последствии резекции желудка по
    Бимьрот-ll) по
    сравнению с
    больными, получавшими медикаментозное лечение.
  • Течение и
    прогноз

  • В течение 1
    года в пределах 80% страдающих дуоденальными язвами отмечают обострение заболевания, а
    у 33% заболевших с
    язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки
  • Существует высокая вероятность развития рецидива
    — GO-80% в
    первый год при прекращении противорецидивного лечения
  • Существует 2
    медикаментозные схемы профилактики:
  • Лечат только симптоматический рецидив в
    течение 6
    нед (у 80—90% больных язва заживает, но
    у 60—80% возникает рецидив в
    течение 1—2 лет)
  • Поддерживающая терапия в последствии рецидива
    — к примеру, циметидин по
    400 мг
    на ночь (в 30—50% случаев рецидив
    — в
    течение 1
    года, 50—60%
    — в
    течение 2
    лет; но
    реже наблюдают кровотечения и
    отсутствие болевого синдрома).
  • Возрастные особости

  • У новорождённых кровотечение и
    перфорация
    — первые симптомы язвы желудка
  • У малышей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и
    рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и
    при вторичной (стрессовой) язве
  • У малышей старшего возраста боль -ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у
    половины страдающих язвенной болезнью малышей школьного возраста.
  • См. также Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки
    МКБ. К25-К28 Пептическая язва

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.

    Adblock detector