Болезнь лучевая. Симптомы, причины и лечение

Название болезни: Болезнь лучевая

Болезнь лучевая

Лучевая болезнь (ЛБ)— болезнь, вызываемая воздействием на организм ионизирующего излучения в дозах, превышающих предельно допустимые.

Этиология

  • Применение ядерного оружия (вт.ч. испытания)
  • Несчастные случаи в промышленности и атомной энергетике
  • Употребление в пищу радиоактивно заражённых продуктов (внутреннее облучение)
  • Лучевая терапия
  • Хроническая ЛБ — сотрудники отделений лучевой диагностики и терапии. Патоморфология
  • Костный мозг — сниженное содержание клеток
  • Некроз кишечного эпителия
  • Фиброз органов спустя длительный период в последствии облучения как результат активации фибробластов.
  • Терминология

  • Понятие радиация включает:
  • а-Частицы — ядра атомов гелия. Проникающая способность минимальна.
  • В-Частицы — электроны. Имеют низкое повреждающее действие при внешнем воздействии (низкая проникающая способность), наиболее опасны при попадании внутрь организма (т.н. внутреннее облучение).
  • у-Излучение — поток фотонов, возникающий при изменении энергетического состояния атомных ядер, обладает выраженной проникающей способностью.
  • Показатели лучевой нагрузки.
  • 1 Рад — поглощение 100 эргов энергии биологической тканью массой 1 г.
  • ф 1 Рентген (Р)— единица дозы рентгеновского и у-излучения: при дозе в 1 Р в 1 мл воздуха появляется такое число положительных и отрицательных ионов, что их заряд равен 1 электростатической единице в системе СГС (каждого знака).

  • 1 Грэй (Гр) = 100 рад.
  • Бэр (биологический эквивалент рада) — единица эквивалентной дозы ионизирующего излучения; за 1 бэр принимают такую поглощённую дозу любого вида ионизирующего излучения, которая при хроническом облучении вызывает такой же биологический эффект, как поглощённая доза рентгеновского или у-излучения в 1 рад; 1 бэр = 0,01 Дж/кг.
  • 1 Зиверт (Зв) = 100 бэр.
  • Классификация

  • Острая ЛБ. Симптомы развиваются в течение 24 ч в последствии облучения. Степень тяжести и клиническая картина зависят от дозы радиации
  • При облучении дозой меньше 100 рад возможна лучевая травма; изменения обратимы
  • При облучении дозой 100—1 000 рад развивается костномозговая форма ЛБ. Степени тяжести:
  • I — доза 100—200 рад
  • II — доза 200—400 рад
  • III — доза 400—600 рад
  • IV — доза 600—1000 рад
  • При облучении дозой 1 000—5 000 рад развивается желудочно-кишечный вариант острой ЛБ, сопровождающийся тяжёлым желудочно-кишечным кровотечением. Нарушения гемопоэза значительно отсрочены
  • При облучении дозой более 5 000 рад развивается нейроваскулярный вариант ЛБ, характеризующийся возникновением отёка мозга и децеребрации.
  • Хроническая ЛБ возникает в результате длительного повторяющегося воздействия ионизирующего излучения в относительно малых дозах. Вероятность выявления отдалённого генетического или соматического эффекта облучения составляет 10—2 на 1 Гр.
  • Клиническая картина (при прочих равных условиях облучения клинические проявления более выражены у молодых мужчин)

  • Синдромы ЛБ 
  • Гематологический
  • Реактивный лейкоцитоз в первые сутки в последствии облучения сменяется лейкопенией. В лейкоцитарной формуле
  • — сдвиг влево, относительная лимфопения, со 2 дня в последствии облучения абсолютная лимфопения (может сохраняться в течение всей жизни). Степень лимфопении имеет прогностическое значение:— более 1,5×109/л— нормальное содержание;— более 1х109/л— выживание вероятно без лечения;- 0,5—1х109/л— выживание вероятно при долгом консервативном лечении;- 0,1—0,4×109/л— необходима трансплантация костного мозга;— меньше 0,1х109/л— высокая вероятность летального исхода.

  • Гранулоцитопения развивается на 2—3 нед в последствии облучения и разрешается тем быстрее, чем раньше она обнаружена (примерно — 12 нед). Выход из гранулоцитопении бывает быстрым (1—3 дня), рецидивов не отмечают.
  • Анемия. При восстановлении лейкопоэза возможен ретикулоцитарный криз, однако восстановление уровня эритроцитов происходит значительно позднее, чем лейкоцитов.
  • Тромбоцитопения возникает при облучении дозой более 200 рад не ранее конца первой недели в последствии облучения. Восстановление количества тромбоцитов не не часто на 1—2 дня опережает восстановление содержания лейкоцитов.
  • Геморрагический синдром обусловлен глубокой тромбо-цитопенией (меньше 50х109/л), а также изменением функциональных свойств тромбоцитов.
  • Кожный
  • Выпадение волос, прежде всего на голове. Восстановление волосяного покрова происходит за 2 нед, если доза облучения не выше 700 рад.
  • Лучевой дерматит: наиболее чувствительна кожа подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Формы поражения:
  • — первичная эритема развивается при дозе выше 800 рад, сменяется отёком кожи, а при дозах свыше 2 500 рад через 1 нед переходит в некроз или сопровождается образованием пузырей;— вторичная эритема возникает через некоторое время в последствии первичной эритемы, причём период появления темменьше, чем выше доза облучения. Возможны шелушение кожи, незначительная атрофия, пигментация при отсутствии нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 1 600 рад. При более больших дозах обнаруживаются отёк, пузыри. Если сосуды кожи интактны, вторичная эритема заканчивается развитием пигментации с уплотнением подкожной клетчатки, но вв последствиидствии вероятно раковое перерождение рубцов, образовавшихся на месте пузырей. При поражении сосудов кожи развиваются лучевые язвы.

  • Поражение слизистой оболочки полости рта — при дозе выше 500 рад возникает на 3—4 день. Появляются отёк слизистой оболочки, сухость во рту, слюна становится вязкой, провоцирует рвоту. Язвенный стоматит наблюда-. ют при облучении слизистой оболочки полости рта в дозе выше 1 000 рад, его длительность — 1—1,5 мес. На фоне лейкопении вероятно вторичное инфицирование слизистых оболочек. Начиная со 2 нед образуются плотные белые налёты на дёснах — гиперкератоз. В отличие от молочницы, налёты при гиперкератозе не снимаются
  • шпателем, в мазках нет мицелия грибов.
  • Поражение ЖКТ — при внешнем равномерном облучении дозой свыше 300—500 рад или при внутреннем облучении
  • Лучевой гастрит — тошнота, рвота, боли в эпигастральной области
  • Лучевой энтерит — боли в животе, диарея
  • Лучевой колит — тенезмы, присутствие крови в стуле
  • Лучевой гепатит — умеренный холестатический синдром, цитолиз. Течение волнообразное на протяжении
  • нескольких месяцев, вероятно прогрессирование в цирроз печени.

  • Поражение эндокринной системы
  • Усиление функций гипофизарно-надпочечниковой системы на ранних периодах в рамках стрессовой реакции
  • Угнетение функций щитовидных желез, особо при внутреннем облучении радиоактивным йодом. Возможна малигнизация 4 Угнетение функций половых желез.
  • Поражение нервной системы
  • Психомоторное возбуждение в рамках первичной реакции
  • Разлитое торможение коры головного мозга сменяет психомоторное возбуждение 4 Нарушение нервной регуляции внутренних органов, вегетативные дисфункции
  • При нейроваскулярном синдроме (облучение дозой более 5 000 рад) — тремор, атаксия, рвота, артериальная гипотёнзия, судорожные приступы. Летальный исход в 100% случаев.
  • Периоды острой ЛБ 
  • Первичная лучевая реакция начинается сразу в последствии облучения, длится несколько часов или дней
  • Тошнота, рвота
  • Возбуждённое или заторможённое состояние
  • Головная боль
  • Период мнимого благополучия длится от нескольких дней до месяца (чем меньше доза, тем он длительнее, при дозе свыше 400 рад не возникает совcем), характеризуется субъективным благополучием, хотя функциональные и структурные изменения в тканях продолжают развиваться
  • Период разгара — длительность 3—4 нед, разворачиваются перечисленные выше клинические синдромы
  • Период восстановления — длительность несколько недель или месяцев.(чем выше доза облучения, тем он длительнее). Благоприятный прогностический признак — положительная динамика содержания лимфоцитов.
  • Особенности острой ЛБ при неравномерном облучении
  • Период мнимого благополучия укорочен
  • Клиника периода раз-гара определяется функциональной значимостью участка тела, получившего максимальную лучевую нагрузку. Гематологический синдром может отступить на второй план, уступив проявлениям поражения ЖКТ или нервной системы.
  • Особенности острой ЛБ от внутреннего облучения
  • Первичная реакция стёрта
  • Период мнимого благополучия короткий
  • Период разгара длительный, имеет волнообразное течение 4 Геморрагический синдром возникает не часто 4 Поражение кожи — не часто 4 Поражение слизистых оболочек ЖКТ наблюдают часто 4 Накопление в тканях зависит от вида радиоактивного элемента: в печени накапливаются лантан, церий, актиний, торий, в щитовидной железе — радиоактивный йод, в костях — стронций, уран, радий, плутоний
  • Период восстановления длительный.
  • Периоды хронической ЛБ 
  • Период формирования. Среди синдромов ЛБ наиболее часты
  • Гематологический синдром (тромбоцитопения, лейкопения, лимфопения) 4 Астеновеге-тативный синдром 4 Трофические нарушения: ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос
  • Восстановительный период возможен только если соблюдать условие прекращения воздействия радиации
  • Период отдалённых в последствиидствий и осложнений 4 Ускорение процессов старения: атеросклероз, катаракта, раннее угасание функций половых желез 4 Прогрессирование хронических заболеваний внутренних органов, латентно протекавших в период формирования (хронический бронхит, цирроз печени и др.).
  • Лабораторные исследования

  • Общий тест крови: Нb, содержание эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов
  • Кал на скрытую кровь
  • Анализ аспирата костного мозга
  • Микроскопия соскобов со слизистой оболочки рта
  • Бактериологические посевы крови на стерильность — при лихорадке.
  • Специальные исследования

  • Дозиметрический контроль
  • Неврологическое обследование.
  • Дифференциальный диагноз

  • Инфекционные заболевания или психические расстройства (также вызывают тошноту и рвоту)
  • Покраснение кожи может быть вызвано термическим или химическим поражением.
  • Лечение: Общая тактика

  • При острой ЛБ 
  • Постельный режим
  • Для профилактики экзогенных инфекций заболевших ведут в асептических условиях (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха)
  • Диета: голод и питьё воды — при некротическом энтероколите
  • Деконтаминация (обработка плоскости кожи, промывание желудка и кишечника при внутреннем облучении)
  • Дезинтоксикация Внутривенные инфузии гемодеза, солевых растворов, плазмозаменителей Форсированный диурез
  • Противорвотные средства Гемотрансфузии Тромбоцитар-ная взвесь при тромбоцитопении Эритроцитарная масса при анемии. При Нb >83 г/л без признаков острой кровопотери переливать эритроцитарную массу не рекомендуют, т.к. это может ещё более усугубить лучевое поражение печени, усилить фибринолиз.
  • При острой ЛБ вследствие внутреннего облучения
  • Препараты, вытесняющие радиоактивные вещества
  • При заражении радиоактивным йодом — калия йодид
  • При заражении радиоактивным фосфором — магния сульфат
  • При заражении изотопами, накапливающимися в устной ткани, — соли кальция
  • Лёгкие слабительные средства для ускорения прохождения радиоактивных веществ по ЖКТ.
  • При хронической ЛБ — заместительная и антибактериальная терапию, как при других видах ЛБ. Лекарственная терапия
  • Противорвотные средства: атропина сульфат (0,75—1 мл 0,1% p-pa)/i/k
  • Антибиотики
  • Для угнетения размножения микроорганизмов, обитающих в норме в тонкой кишке, при желудочно-кишечном синдроме
  • Канами-цин по 2 г/сут внутрь
  • Полимиксин до 1 г/сут
  • Для лечения лихорадки на фоне нейтропении
  • Наиболее оптимальное сочетание -аминогликозиды (гентамицин по 1—1,7 мг/кг через 8 ч) и пенициллины, активные в отношении синегнойной палочки (к примеру, азлоциллин по 250 мг/кг/сут)
  • При сохранении лихорадки более 3 дней к указанному сочетанию добавляют цефалоспорины I поколения