Эндокардит инфекционный. Симптомы, причины и лечение Эндокардит инфекционный

Название болезни: Эндокардит инфекционный

Эндокардит инфекционный

Инфекционный эндокардит (ИЭ)— воспалительное болезнь эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в
результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и
риккетсии).Частота —
0,03—0,3% всех госпитализированных заболевших. Классификация. Выделяют острый и
подострый
ИЭ. Этиология. Описано в пределах 120 возбудителей
ИЭ, более половины -грамотрицательные бактерии

  • Острый ИЭ
    чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и
    L-формы кокковой группы вирусов
  • Подострый ИЭ
    традиционно связан с
    зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк
  • При ИЭ
    наркоманов
    — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida
  • При ИЭ
    искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты
    — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.
  • Факторы риска

  • Искусственные клапаны сердца
  • ВПС
  • Ревматические и
    другие приобретённые поражения клапанов
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Пролапс митрального клапана с
    клапанной регургитацией
  • Любые диагностические и
    лечебные процедуры с
    применением катетеров, эндоскопических инструментов
  • Стоматологические процедуры
  • Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей,
    ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов
  • Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей
  • Наркомания.
  • Патоморфология

  • Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов
  • Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана
    — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)
  • Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы
  • Инфаркты, абсцессы и
    микроабсцессы обнаруживают в
    сердце и
    в различных органах.
  • Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом.

  • Жалобы
  • Температура тела
    — от
    нормальных до
    фебрильных значений. Иногда лихорадка
    — единственный симптом ИЭ
    искусственных клапанов сердца
  • Ознобы и
    выраженная потливость
  • Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в
    мышцах
  • Анорексия, потеря массы тела
  • Головная боль
  • Боль в
    области грудной клетки, кашель.
  • Осмотр
  • Кожные покровы цвета кофе с
    молоком (за счёт анемизации и
    интоксикации).
  • Кровоизлияния в
    конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на
    подошвах и
    ладонях).
  • Аускультативная картина вариабельна и
    зависит от
    сопутствующей сердечной патологии
  • Систолический шум от
    функционального до
    голосистолического
  • Звуковые феномены
    — систолические щелчки
  • Сердечные аритмии
  • Шум трения перикарда
  • Шум трения плевры
  • Эмболические поражения
    — почек (инфаркт почки с
    развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзитор-ных сосудистых нарушений до
    фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с
    выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом).
  • Лабораторные исследования

  • Посев крови на
    гемокультуру
    — положительные неоднократные высевы возбудителя (не меньше 2
    высевов)
  • Увеличение
    СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со
    сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия,
  • тромбоцитопения, увеличение СРВ и
    серомукоида, обнаружение РФ

  • Иммунологическое обследование —
    ЦИК, положительный тест с
    AT против IgM и
    IgG
  • Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
  • Специальные исследования

  • ЭКГ
    — нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки
    ИМ, субэндокардиальной ишемии и
    кардиосклероза
  • Эхокардиография
    — увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, присутствие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите
  • Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах
  • Катетеризация сердца при невыясненной степени деформации клапана.
  • Дифференциальный диагноз

  • Абсцессы головного мозга
  • Эмболия сосудов мозга, лёгочных и
    сонных артерий
  • Диффузные заболевания соединительной ткани
  • Иммунодефицитные состояния
  • Гломерулонефрит
  • Менингит
  • ИМ
  • Остеомиелит
  • Перикардит
  • Сальмонеллёз
  • Туберкулёз.
  • Лечение:

    Тактика ведения. С
    момента постановки диагноза— немедленная госпитализация, по
    мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия

  • Препараты выбора
  • При
    ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis
  • Бензилпе-нициллина натриевая соль 10—20 млн ЕД/сут в/в через 4—6 ч
    и гентамицин 1
    мг/кг (до 80
    мг) в/и через 8ч
    -на протяжении 2
    нед (6 нед при ИЭ
    искусственных клапанов)
  • на протяжении 4
    нед
    — пациентам старше 65
    лет, при поражении VIII черепных нервов, при нарушении функций почек.
  • При
    ИЭ, вызванном энтерококками,
    — бензилпенициллина натриевая соль 20—40 млн ЕД/сут в/в через 4
    ч в
    сочетании с
    гентамицином 1
    мг/кг (до 80
    мг) в/в или в/и через 8
    ч в
    течение 4—6 нед (6 нед при ИЭ
    искусственных клапанов). Рекомендовано определение чувствительности возбудителя к
    гентамицину и
    стрептомицину in
    vitro (минимальная ингибирующая концентрация >2 000 мкг/мл). При резистентности только к
    гентамицину вместо него назначают стрептомицин
    7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2
    р/сут.
  • При
    ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками,
    — оксациллин 2
    г в/в через 4
    ч в
    течение 6
    нед. В
    течение первых 3—5 дней можно сочетать с
    гентамицином 1
    мг/кг (до 80
    мг) в/в или в/и через 8
    ч.
  • При ИЭ
    искусственных клапанов, вызванном стафилококками,
    — ванкомицин по
    15 мг/кг (традиционно по
    1 г) в
    виде инфузии в/в в
    течение 1
    ч через 12
    ч и
    рифампин (рифам-пицин) по
    300 мг
    через 8
    ч внутрь в
    течение 6
    нед; в
    течение первых 2
    нед сочетают с
    гентамицином 1
    мг/кг (до 80
    мг) в/в или в/м через 8
    ч.
  • Меры предосмотрительности
  • При сочетании ванкомицина и
    гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия
  • При использовании гентамицина более 5
    дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение сосредоточения продукта в
    крови (наибольшая
    — в пределах 3
    мкг/мл, сред-
  • няя терапевтическая— вероятно снижение не
    более чем на
    1 мкг/мл)

  • При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение сосредоточения ванкомицина в
    крови (наибольшая
    — 30—45 мкг/мл, вероятно снижение не
    более чем на
    10 мкг/мл)
  • При использовании гентамицина следует 2
    р/нед определять содержание мочевины и
    креатинина в
    крови
  • В связи с
    ототоксическим действием аминогликозидов нужно будет проведение аудиометрии в
    начале и
    на стадии терапии.
  • Препараты второго ряда назначают при аллергии на
    пенициллин.
  • При
    ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулент ными стрептококками или Streptococcus bovis,
    — цефазолин 1
    г в/и через 8
    ч, цефтриаксон 2
    г в/и или в/в через 24
    ч (не используют при аллергической реакции немедленного типа на
    пенициллин) или ванкомицин 15
    мг/кг (традиционно 1
    г) в
    виде внутривенной инфузии в
    течение 1
    ч через 12
    ч в
    течение 4
    нед (6 нед при ИЭ
    искусственных клапанов).
  • При
    ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к
    пенициллину или назначение ванкомицина 15
    мг/кг (традиционно 1
    г) в
    виде внутривенной инфузии в
    течение 1
    ч через 12
    ч и
    гентамицина 1
    мг/кг (до 80
    мг) через 8
    ч в
    течение 4—6 нед (6 нед при ИЭ
    искусственных клапанов).
  • При
    ИЭ, вызванном золотистым стафилококком,
    — цефазолин 2
    г в/в через 8
    ч (не используют при аллергической реакции немедленного типа на
    пенициллин) или ванкомицин 15
    мг/кг (традиционно 1
    г) в
    виде внутривенной инфузии в
    течение 1
    ч через 12
    ч; длительность лечения -6 нед (в
    т.ч. при ИЭ
    искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на
    сердце по
    восстановлению инфицированного клапана проводят до
    завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний:
  • Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности
  • Развитие множественных обширных системных эмболии
  • При
    ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa)
  • Трещина инфицированного искусственного клапана
  • Рецидив ИЭ
    искусственного клапана
  • Персистирующая бактериемия, несмотря на
    проводимую антибиотикотерапию.
  • Осложнения

  • Сердечная недостаточность
  • Разрыв створок клапана сердца
  • Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий
  • Аневризма синуса Валъсальвы
  • Абсцессы устья аорты
  • Абсцессу миокарда, головного мозга
  • ИМ
  • Перикардит
  • Нарушение ритма
  • Менингит
  • Разрывы микотической аневризмы
  • Септические инфаркты и
    абсцессы лёгких
  • Инфаркты селезёнки
  • Гломерулонефрит
  • ОПН.
  • Течение и
    прогноз зависят от
    вида возбудителя
    ИЭ, сопутствующих заболеваний и
    тяжести осложнений

  • При стафилококковых ИЭ
    лихорадка и
    положительные результаты посева гемокультур сохраняются в
    течение 10
    дней в последствии начала лечения
  • При стрептококковых ИЭ
    ответная реакция на
    проведение антибиотикотерапии возникает в
    течение 48
    ч, в последствии начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными
  • При отсутствии терапии
    — летальный исход.
  • Профилактика показана всем пациентам группы риска (см. Факторы риска). После проведения лечения ИЭ— регулярная санация зубов, при нужно будетсти
    — медикаментозная профилактика.

  • Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и
    хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в
    т.ч. пациентам с
    искусственными клапанами).
  • При вмешательствах в
    ротовой полости или в
    области верхних дыхательных путей
  • г внутрь за
    1 ч
    до проведения процедуры, потом
    1,5 г
    через 6
    ч в последствии первого приёма
  • При аллергии на
    пенициллин
    — эритромицин 1
    г внутрь за
    2 ч
    до проведения процедуры, потом 500 мг
    через 6
    ч в последствии первого приёма; или клиндамицин 300 мг
    внутрь за
    1 ч
    до проведения процедуры и
    150 мг
    через 6
    ч в последствии первого приёма.
  • Альтернативные режимы антибиотикотерапии при вмешательствах в
    ротовой полости или в
    области верхних дыхательных путей
  • При невероятности перорального приёма продуктов внутрь
    — ампициллин 2
    г в/в (или в/и) за
    30 мин до
    проведения процедуры, потом через 6
    ч 1
    г в/в (или в/и)
  • При аллергии на
    пенициллин
    — клиндамицин 300 мг
    в/в за
    30 мин до
    проведения процедуры и
    150 мг
    в/ в
    (или перорально) через 6
    ч.
  • При вмешательствах в
    области ЖКТ или мочеполовой системы
  • г в/в (или в/и) и
    гентамицин
    1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80
    мг) за
    30 мин до
    проведения процедуры, потом амоксициллин
    1,5 г
    внутрь через 6
    ч (или повторное парентеральное введение продуктов через 8
    ч)
  • При аллергии на
    пенициллин
    — ванкомицин 1
    г в/в в
    виде инфузии в
    течение 1
    ч и
    гентамицин
    1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80
    мг) за
    1 ч
    до проведения процедуры и
    при нужно будетсти повторно через 8
    ч.
  • Альтернативный режим антибиотикотерапии больных группы низкого риска при вмешательствах в
    области ЖКТ или мочеполовой системы: амоксициллин 3
    г внутрь за
    1 ч
    до проведения процедуры, потом
    1,5 г
    через 6
    ч.
  • Синоним. Бактериальный эндокардит

    См. также Аритмии сердца, Аневризма, Недостаточность сердечная, Пролапс митрального клапана Сокращение. ИЭ— инфекционный эндокардит МКБ

  • 138 Эндокардит, клапан не
    уточнён
  • 139
  • Эндокардит и
    поражение клапанов сердца при болезнях, классифицированных в
    других рубриках
  • Adblock detector