Миокардит. Лечение миокардита.

Миокардит. Лечение миокардита.

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда, вызываемое чаще инфекционными, реже — неинфекционными агентами, причем в воспалительный процесс могут вовлекаться как кардиомиоциты, так и интерстициальная ткань. Миокардит может возникнуть при любом инфекционном заболевании, но в настоящее время миокардит чаще всего наблюдается при вирусных инфекциях. К неинфекционным факторам, вызывающим миокардит, относятся некоторые лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа и др. ), сыворотки и вакцины. Миокардиты возникают и при системных заболеваниях, например, системной красной волчанке и других системных васкулитах.

Миокардиты могут быть как изолированными (первичными), так и проявлением другого заболевания (вторичными). По течению различают острый, подострый и хронический миокардит.

Воспалительный процесс в миокарде приводит к нарушению основных его функций: сократительной, автоматизма, возбудимости и проводимости. Различная выраженность воспалительных, токсических и дегенеративно-дистрофических изменений, преобладание поражения основного вещества соединительной ткани, сосудов или кардиомиоцитов, глубина поражения определяют патоморфологические и клинические особенности миокардитов.

Чаще всего исходом миокардитов является выздоровление, но при тяжелом течении может наблюдаться исход в миокардитический кардиосклероз и дилатационную кардиомиопатию.

Миокардиты подразделяются следующим образом.

По нозологической принадлежности:
• первичные (изолированные):
• вторичные (симптоматические) — как проявление системного (или общего) заболевания.

По этиологии:

Инфекционные:
• вирусные: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, вирусы полиомиелита, Эпштейна—Барр, иммунодефицита человека;
• бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: бета-гемолитические стрептококки, Corynobacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii (лихорадка Q), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка скалистых гор), Borrcllia burgdorferi (болезнь Лайма);
• протозойные: Tripanosoma cruzj (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii ;
• метазойные (трихинеллез, эхинококкоз);
• грибковые (кандидоз, криптококкоз, аспергиллез).

Неинфекционные:
• аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки);
• токсические (кокаин, доксорубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов — при феохромоцитоме и др. ).

По патогенезу:
• инфекционные;
• токсические;
• аллергические (иммунные);
• смешанного характера.

По локализации:
• паренхиматозные;
• интерстициальные.

По распространенности:
• очаговые;
• диффузные.

По течению:
• острые;
• подострые;
• хронические.

По исходам:
• выздоровление
• миокардитический кардиосклероз (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца);
• дилатанионная кардиомиопатия.

При миокардите назначается ограничение физической активности, а в тяжелых случаях — строгий постельный режим на весь период активности воспалительного процесса и до исчезновения клинических проявлений. Спортсменам, перенесшим миокардит, рекомендуется избегать спортивных нагрузок до восстановления размеров сердца, сократительной функции и исчезновения нарушений ритма; в среднем период реабилитации составляет 6 мес.

Медикаментозное лечение миокардита включает:
• этиологическое лечение:
• патогенетическое лечение;
• симптоматическое лечение.

При инфекционных невирусных миокардитах назначают антибиотики, выбор которых зависит от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Эффективность назначения известных противовирусных препаратов (ремантадина, ацикловира, а-интерферона и др. ) при остром вирусном миокардите в настоящее время не установлена, целесообразность их применения остается неясной. Однако известно, что в большинстве случаев острый вирусный миокардит протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением без применения каких-либо этиотропных средств. На современном этапе изучается эффективность лечения острого и хронического вирусного миокардита с помощью антилимфоцитарных моноклональных антител и средств, стимулирующих продукцию интерферона.

Патогенетическое лечение миокардитов включает назначение противовоспалительных средств. При легком и среднетяжелом течении миокардита используются нестероидные противовоспалительные средства — индометацин, диклофенак, ибупрофен и др. Однако назначение нестероидных противовоспалительных средств противопоказано в острую фазу вирусного миокардита (в течение первых 2 нед. ), т. к. они могут усилить повреждение кардиомиоцитов. Использование глюкокортикоидов при лечении миокардита остается спорным в связи с тем, что в экспериментальных условиях их применение усиливало некрозы миокарда и репликацию вирусов. Кроме того, известно, что глюкокортикоиды снижают выработку интерферона. Назначение глюкокортикоидов считается обоснованным при лечении аллергических миокардитов, а также при тяжелом и рецидивирующем течении миокардита с возможным аутоиммунным компонентом воспаления, когда отсутствует эффект при применении обычной терапии. Проведенное исследование оценки эффективности иммуносупрессивной терапии при миокардите (The Myocarditis Treatment Trial, 1995) не нашло различий в прогнозе больных контрольной и основной группы, получавших преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином.

Другие направления включают лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости, тромбоэмболических осложнений. Лечение сердечной недостаточности проводится общепринятыми средствами, включая сердечные гликозиды, диуретики и ингибиторы АПФ. При назначении сердечных гликозидов следует учитывать, что больные миокардитом особенно чувствительны к данным препаратам, поэтому необходимо следить за появлением признаков их возможного токсического влияния. При назначении антиаритмических препаратов рекомендуется по возможности избегать применения бета-адреноблокаторов в связи с их отрицательным инотропным действием.