Рак ободочной и прямой кишок. Симптомы, причины и лечение Рак ободочной и прямой кишок

Название болезни: Рак ободочной и прямой кишок

Рак ободочной и прямой кишок

Частота

  • Рак ободочной и прямой кишок — одна из самых частых форм злокачественных опухолей человека.
  • В основной массе европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают 6 место в последствии рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению
  • Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В в последствиидние годы появилась тенденция к увеличению количества заболевших раком проксимальных отделов ободочной кишки
  • Пик заболеваемости — возраст старше 60 лет. Факторы риска
  • Диета
  • Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых государствах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особо говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены
  • Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев
  • Высока частота коло-норектальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок
  • Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает присутствие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3—5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства заболевших с карциномой или полипами (см. Приложение 2. Наследственные заболевания: /сортированные фенотипы)
  • Прочие факторы риска
  • Язвенный колит, особо панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%)
  • Болезнь Крона
  •  Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
  • Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли
  • Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе
  • Синдромы семейного рака
  • Иммуноде-фицитные состояния.
  • Классификации и определение стадии

  • Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки
  • Экзофитная — опухоли, растущие в просвет кишки
  • Блюдцеобразная — опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном
  • Эндофитная — опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ
  • Гистология
  • Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев)
  • Слизистый рак (12—15%)
  • Солидный рак
  • (10—12%)

  • Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома: выявляют не часто
  • Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)
  • Т, — опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или меньше) и не инфильтрирует мышечную оболочку
  • Т2 — опухоль занимает более 1 /3, но меньше 1 /2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки
  • Т3 — опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры
  • Т4 — опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку
  • Классификация Дыбкса в модификации Эстлера и Камера (1953 г.)
  • Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки
  • Стадия Вг Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены
  • Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены
  • Стадия Сг Поражены регионарные лимфатические узлы
  • Стадия С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы
  • Стадия D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень).
  • Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и присутствия метастазов.

  • Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Не не часто в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и появляются боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно не часто и на поздних стадиях заболевания.
  • Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничный признак рака толстой и прямой кишки — патологические примеси в стуле (тёмная кровь, слизь).
  • Карциноидные опухоли— нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки (см. также Опухоль кйрциноидная, Синдром карциноидный). Карциноидная опухоль ободочной кишки — достаточно не частое болезнь (в пределах 2% всех карциноидов ЖКТ). Чаще они появляются в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке

  • Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера. Опухоли размером < 1 см малигнизируются в 1% случаев, размером 1—2 см — в 10% случаев, размером >2 см -в 80% случаев
  • Карциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, потом распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже
  • Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка).
  • Опухоли червеобразного отростка

  • Карциноидные опухоли
  • Аденокарцинома
  • Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы — не частого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.
  • Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки отмечают достаточно не часто

  • Из лимфоидной ткани — лимфома и лимфосаркома
  • Из жировой ткани — липома и липосаркома
  • Из мышечной ткани -лейомиома и лейомиосаркома.
  • Плоскоклеточная карцинома ануса— не частое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечника. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости-60%.Клоакогенная карцинома— карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки — слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик — 55—70 лет. Лечение оперативное, в последствии проведения лучевой терапии.

    Диагностика

  • Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить присутствие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами
  • Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры
  • Эндоскопия с биопсией — ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию
  • Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу)
  • КГ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган
  • При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости
  • Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса
  • Проба на скрытую кровь. У заболевших с повышенным риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере
  • Определение карциноэмбрионального Аг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении заболевших с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
  • Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки— метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, присутствия осложнений или метастазов, общего состояния заболевшего. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию -удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

  • Виды операций при раке ободочной кишки
  • При раке правой половины ободочной кишки — правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза
  • При раке средней трети поперечной ободочной кишки — резекция поперечной ободочной кишки с наложением колв пределаханастомоза
  • конец в конец

  • При раке левой половины ободочной кишки — левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза
  • При раке сигмовидной кишки — резекция
  • При неоперабельной опухоли или отдалённых метастазах — паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
  • Виды операций при раке прямой кишки
  • При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии < 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса)
  • Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше а Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7—12 см от края заднего прохода
  • Передняя резекция прямой кишки: производят при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10—12 см от края заднего прохода
  • При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: транса/ нальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
  • Комбинированное лечение
  • Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, сокращает её метастазирование и численность в последствииоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства
  • Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
  • Диета. В в последствииоперационном периоде назначают диету № 0.Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за в последствиидние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80—90%; при опухолях, ограниченных регионарными лимфатическими узлами,— 50—60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование

  • После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость — 25%
  • После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость — 20%. Рецидив опухоли толстой кишки
  • Определение содержания карциноэмбрионального Аг — метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр карциноэмбрионального Аг определяют через 3 мес в течение первых 2 лет в последствии операции. При стойком повышении содержания карцинозмбрионального Аг нужно будет провести обследование заболевшего на присутствие метастазов
  • Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению заболевшего и очень трудно поддаются лечению
  • Операция при рецидиве опухоли толстой кишки традиционно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость)
  • Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением
  • Радиотерапия носит паллиативный характер.
  • См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Полипы кишечные МКБ

  • С18.8 Злокачественное н/о с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • С18.9 Злокачественное н/о ободочной кишки неуточнённой локализации
  • С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
  • С20 Злокачественное новообразование прямой кишки
  • С21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
  • Литература. Korinek V et al: Constitutive transcriptional activation by a beta-catenin-Tcf complex in APC-/- colon carcinoma. Science 275: 1784—1787, 1997; Peifer M: Cancer, catenins, and cuticle pattern: a complex connection. Science 262: 1667—1668, 1993; Rubinfeld В et al: Stabilization of beta-Catenin by genetic defects in melanoma cell lines. Science 275: 1790—1792, 1997; Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. Тимофеев ЮМ, Котов ВА. М.: ОИЦ РАМН, 1996

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.