Бластомикоз. Симптомы, причины и лечение

Название болезни: Бластомикоз

Бластомикоз

Бластомикоз— системный (глубокий) микоз, характеризующийся полисистемностью поражения и развитием хронических гнойных гранулём.

Этиология и патогенез

  • Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis: заражение человека происходит при вдыхании
  • спор. Основные пути распространения в организме— гемато- и лим-фогенный

  • Возможно первичное поражение кожи (гематогенное распространение из лёгких без выраженной клиники поражения дыхательной системы)
  • Может передаваться половым путём (бластоми-коз органов мочеполовой системы у женщин)
  • Возникновение бластомикоза вероятно при активации латентной инфекции на фоне иммунодефицитных состояний (к примеру, у заболевших СПИДом). Факторы риска
  • Работа с почвой (лица определённых профессий или любители-садоводы), содержащей споры В. dermatitidis
  • Проживание в местности, эндемичной по бластомикозу. Патоморфология
  • Инфильтрация тканей полиморфноядерными лейкоцитами в острую фазу и формирование гранулём, содержащих лимфоциты и макрофаги, а также гигантские многоядерные клетки, на более поздних стадиях
  • Гранулёмы не подвергаются казеозному некрозу
  • Дрожжевые клетки обнаруживают в пределах или внутри моноцитов, макрофагов и гигантских клеток.
  • Клиническая картина

  • Острый бластомикоз
  • Инкубационный период — 30—45 дней
  • Острое или подострое начало
  • Возможно бессимптомное течение
  • Симптомы интоксикации — увеличение температуры тела (чаще субфебрильные значения, хотя возможен и фебрилитет), озноб, миалгии, артралгии
  • Кашель (сначала непродуктивный, потом с мокротой), кровохарканье (30%).
  • Лёгочный бластомикоз (60—90% всех случаев бластомикоза)
  • Симптомы интоксикации
  • Кашель (сначала непродуктивный, потом с мокротой), кровохарканье
  • Потеря массы тела (в случае хронического течения)
  • Плевритические боли (усиливаются на высоте вдоха, при изменении положения тела), одышка
  • Сухие и влажные хрипы, шум трения плевры
  • В 50% случаев выявляют верхнедолевые очаговые инфильтраты, иногда образуются каверны
  • Дыхательная недостаточность развивается не часто.
  • Кожный бластомикоз (40—80% всех случаев внелёгочных поражений)
  • Везикулопапулёзные высыпания, трансформирующиеся в пустулы и язвы. Выделяют 2 типа кожных высыпаний:
  • Веррукозные — папулёзно-пустулёзные, сливающиеся и покрывающиеся корками; в последствии отторжения в последствиидних образуются язвы с обильными бородавчатыми грануляциями, рубцующимся депигментированным центром и микроабсцессами по краям
  • Язвенные — изъязвляющиеся первичные пустулёзные высыпания с образованием мелких язв с приподнятыми краями и гранулирующим дном
  • Возможно поражение слизистых оболочек
  • Вовлечение регионарных лимфатических узлов ( не часто)
  • Возможно образование подкожных абсцессов.
  • Костный бластомикоз (25—50% случаев внелёгочного бластомикоза) — наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, позвонки, рёбра
  • Чётко отграниченные очаги остеолиза
  • Возможно формирование абсцессов окружающих мягких тканей и/или свищевых ходов. При поражении позвоночника возможны в пределахпозвоночные абсцессы
  • Осложнением остеомиелита может стать развитие острого или хронического артрита прилегающих суставов.
  • Бластомикоз мочеполовой системы (10—30% случаев внелёгочного бластомикоза) — вовлекаются предстательная железа, а также яички и их придатки
  • Возможна обструкция мочевыводящих путей
  • Предстательная железа увеличена,
  • болезненна при пальпации

  • У женщин болезнь возникает не часто (передаётся половым путём).
  • Прочие формы бластомикоза
  • Поражения ЦНС: острые и хронические менингиты, эпидуральные абсцессы или абсцессы головного мозга
  • Возможно поражение печени, селезёнки, перикарда, щитовидной железы, ЖКТ, надпочечников.
  • Лабораторные исследования требуют привлечения квалифицированного специалиста, т.к. наиболее простой и доступный способ -выявление возбудителя микроскопией лабораторного материала; выделение культуры подтверждает предварительный диагноз. Отбор образцов производят в зависимости от типа и локализации поражений (при любой форме желательно провести биопсию)

  • Микроскопия: дрожжевые клетки диаметром 5—15 мкм с отпочковывающимися дочерними клетками, лишённые капсулы
  • Посев материала (би-оптаты поражённых мягких тканей, гноя, мочи и т.д.) производят на агар Сабурд и другие обогащённые среды. Через 4 и более недель при 21 °С образуются белые плесневые макрв пределахнии. При 37 °С в течение 7—10сут образуются кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии
  • Эффективна реакция радиальной иммунодиффу-зии; результаты бывают положительными у 80% больных уже через 2—3 нед в последствии начала заболевания; реакция имеет специфичность 100%
  • Кожные аллергические пробы с бластомицином (реакция замедленной гиперчувствительности) имеют низкие восприимчивость и специфичность.
  • Специальные исследования

  • Для выявления бластомикоза ЦНС и поражений позвоночника — КТ
  • Костный бластомикоз диагностируют с помощью остеосцинтиграфии
  • Рентгенография органов грудной клетки: очаговые инфильтраты в верхних долях лёгких, диффузная альвеолярная инфильтрация, массивные поражения, утолщение плевры
  • Для диагностики с помощью микроскопии мазков и посева на искусственные питательные среды проводят аспирацию содержимого абсцессов и пункционную или эксцизионную биопсию поражённых тканей.
  • Дифференциальный диагноз

  • Лёгочный бластомикоз: острые бактериальные пневмонии, туберкулёз, прочие микозы, бактериальные абсцессы лёгких, эмпиема плевры, бронхогенные заболевания злокачественного роста
  • Кожный бластомикоз: бактериальная пиодермия, кожные микобактериальные инфекции, прочие грибковые поражения кожи (споротрихоз, гистоплазмоз, криптококкоз), плоскоклеточный рак кожи
  • Костный бластомикоз: бактериальный остеомиелит, туберкулёз костей, опухоли
  • Бластомикоз мочеполовой системы: бактериальный простатит, рак предстательной железы, прочие микозы, туберкулёзные поражения.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Во всех случаях внелёгочного бластомикоза показана терапия противогрибковыми продуктами
  • Терапия противогрибковыми продуктами показантакже больным лёгочным бластомикозом лёгкой степени и пациентам с невыраженной симптоматикой.
  • Режим

  • При остром лёгочном бластомикозе вероятно амбулаторное лечение итраконазолом
  • Лечение заболевших хроническим бластомикозом, тяжёлой пневмонией, внелёгочными формами бластомикоза осуществляют в стационарных условиях и начинают с внутривенного введения амфотерицина В. Хирургическое лечение
  • Иссечение омертвевших участков кости
  • Дренирование больших кожных абсцессов и плевральной полости в случае эмпиемы плевры. Лекарственная терапия
  • При лёгких формах заболевания — итраконазол по 200 мг внутрь 2 р/сут не меньше 6 мес или кетоконазол по 400—800 мг внутрь 1 р/сут в течение 6 мес.
  • При тяжёлых формах заболевания — амфотерицин В по 0,5—0,8 мг/кг (не более 50мг) в 5% р-ре глюкозы в/в ка-пельно в течение 4—6 ч каждый день до совокупной дозы 1,5—2,0 г (в первый раз вводят 1 мг продукта в 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 2—4 ч; в дальнейшем дозу увеличивают каждый день на 10 мг до 0,5—0,8 мг/кг/сут; в тяжёлых случаях полную дозу назначают в 1 или 2 день).
  • Бластомикоз противопоказания: тяжёлые аллергические реакции на амфотерицин В (к примеру, анафилактический шок).
  • Меры предосмотрительности
  • При инфузии амфотерицина В вероятно развитие артериальной гипотёнзии
  • Для профилактики или купирования фебрильной реакции, вызванной амфотерицином В (резкое увеличение температуры тела, озноб, тошнота, рвота), можно ввести парацетамол или димедрол (50 мг) до инфузии амфотерицина В, сразу в последствии неё и через 3 ч, а при неэффективности этих мер -гидрокортизон по 25—50 мг перед каждой инфузией
  • При лечении амфотерицином нужно будет контролировать функциональное состояние почек, содержание натрия, калия и магния в сыворотке крови; а также проводить общий тест крови не реже 2 р/нед. По показаниям — коррекция содержания калия и магния в сыворотке крови
  • При повышении сосредоточения креатинина сыворотки крови до 1,6мг% (141 мкмоль/л) и более при норме 0,6—1,5мг% (50—130 мкмоль/л) интервал между введениями амфотерицина В надлежит увеличить до 48 ч
  • Возможно развитие флебитов в местах инъекций амфотерицина В
  • Побочные эффекты итраконазола: тошнота, гепатотоксическое действие ( не часто)
  • Побочные эффекты ке-токоназола: обратимое угнетение синтеза тестостерона и кортизола, гепатотоксичность.
  • Лекарственное взаимодействие. Амфотерицин В не следует назначать вместе с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (к примеру, антибиотиками-аминогликозидами). Наблюдение
  • Необходимы контроль за уровнем электролитов, креатинина сыворотки крови и общий тест крови 2 р/нед на протяжении всего курса терапии амфотерицином В
  • После завершения курса лечения врачебный контроль — через 3 мес в течение 2 лет; потом
  • 2 р/год.
  • Осложнения. Артриты, остеомиелиты, абсцессы головного мозга, побочные реакции амфотерицина В (нарушение функций почек, электролитный дисбаланс, анемия).

    Течение и прогноз

  • При адекватном лечении выздоровление начинается в 90% случаев
  • Рецидив заболевания возникает меньше чем в 10% случаев
  • При лечении кетоконазолом рецидивы появляются чаще. Профилактика. Барьерные методы контрацепции (презервативы) при половых контактах со случайными партнёрами.
  • Синоним. Болезнь Джилкрайста

    См. также Абсцесс лёгких, Гистоплазмоз, Криптококкоз, Остеомиелит, Пневмония бактериальная. Простатит, Споротрихоз, Рак кожи, Рак лёгких. Рак предстательной железы, Эмпиема плевры МКБ В40 Бластомикоз Литература. 129: 33—34