Бластомикоз. Симптомы, причины и лечение

Название болезни: Бластомикоз

Бластомикоз

Бластомикоз— системный (глубокий) микоз, характеризующийся полисистемностью поражения и
развитием хронических гнойных гранулём.

Этиология и
патогенез

  • Возбудитель
    — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis: заражение человека происходит при вдыхании
  • спор. Основные пути распространения в
    организме— гемато- и
    лим-фогенный

  • Возможно первичное поражение кожи (гематогенное распространение из
    лёгких без выраженной клиники поражения дыхательной системы)
  • Может передаваться половым путём (бластоми-коз органов мочеполовой системы у
    женщин)
  • Возникновение бластомикоза вероятно при активации латентной инфекции на
    фоне иммунодефицитных состояний (к примеру, у
    заболевших СПИДом). Факторы риска
  • Работа с
    почвой (лица определённых профессий или любители-садоводы), содержащей споры
    В. dermatitidis
  • Проживание в
    местности, эндемичной по
    бластомикозу. Патоморфология
  • Инфильтрация тканей полиморфноядерными лейкоцитами в
    острую фазу и
    формирование гранулём, содержащих лимфоциты и
    макрофаги, а
    также гигантские многоядерные клетки, на
    более поздних стадиях
  • Гранулёмы не
    подвергаются казеозному некрозу
  • Дрожжевые клетки обнаруживают в пределах или внутри моноцитов, макрофагов и
    гигантских клеток.
  • Клиническая картина

  • Острый бластомикоз
  • Инкубационный период
    — 30—45 дней
  • Острое или подострое начало
  • Возможно бессимптомное течение
  • Симптомы интоксикации
    — увеличение температуры тела (чаще субфебрильные значения, хотя возможен и
    фебрилитет), озноб, миалгии, артралгии
  • Кашель (сначала непродуктивный, потом с
    мокротой), кровохарканье (30%).
  • Лёгочный бластомикоз (60—90% всех случаев бластомикоза)
  • Симптомы интоксикации
  • Кашель (сначала непродуктивный, потом с
    мокротой), кровохарканье
  • Потеря массы тела (в случае хронического течения)
  • Плевритические боли (усиливаются на
    высоте вдоха, при изменении положения тела), одышка
  • Сухие и
    влажные хрипы, шум трения плевры
  • В 50% случаев выявляют верхнедолевые очаговые инфильтраты, иногда образуются каверны
  • Дыхательная недостаточность развивается не часто.
  • Кожный бластомикоз (40—80% всех случаев внелёгочных поражений)
  • Везикулопапулёзные высыпания, трансформирующиеся в
    пустулы и
    язвы. Выделяют 2
    типа кожных высыпаний:
  • Веррукозные
    — папулёзно-пустулёзные, сливающиеся и
    покрывающиеся корками; в последствии отторжения в последствиидних образуются язвы с
    обильными бородавчатыми грануляциями, рубцующимся депигментированным центром и
    микроабсцессами по
    краям
  • Язвенные
    — изъязвляющиеся первичные пустулёзные высыпания с
    образованием мелких язв с
    приподнятыми краями и
    гранулирующим дном
  • Возможно поражение слизистых оболочек
  • Вовлечение регионарных лимфатических узлов ( не часто)
  • Возможно образование подкожных абсцессов.
  • Костный бластомикоз (25—50% случаев внелёгочного бластомикоза)
    — наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, позвонки, рёбра
  • Чётко отграниченные очаги остеолиза
  • Возможно формирование абсцессов окружающих мягких тканей и/или свищевых ходов. При поражении позвоночника возможны в пределахпозвоночные абсцессы
  • Осложнением остеомиелита может стать развитие острого или хронического артрита прилегающих суставов.
  • Бластомикоз мочеполовой системы (10—30% случаев внелёгочного бластомикоза)
    — вовлекаются предстательная железа, а
    также яички и
    их придатки
  • Возможна обструкция мочевыводящих путей
  • Предстательная железа увеличена,
  • болезненна при пальпации

  • У женщин болезнь возникает не часто (передаётся половым путём).
  • Прочие формы бластомикоза
  • Поражения
    ЦНС: острые и
    хронические менингиты, эпидуральные абсцессы или абсцессы головного мозга
  • Возможно поражение печени, селезёнки, перикарда, щитовидной железы,
    ЖКТ, надпочечников.
  • Лабораторные исследования требуют привлечения квалифицированного специалиста,
    т.к. наиболее простой и
    доступный способ -выявление возбудителя микроскопией лабораторного материала; выделение культуры подтверждает предварительный диагноз. Отбор образцов производят в
    зависимости от
    типа и
    локализации поражений (при любой форме желательно провести биопсию)

  • Микроскопия: дрожжевые клетки диаметром 5—15 мкм с
    отпочковывающимися дочерними клетками, лишённые капсулы
  • Посев материала (би-оптаты поражённых мягких тканей, гноя, мочи и
    т.д.) производят на
    агар Сабурд и
    другие обогащённые среды. Через 4
    и более недель при 21
    °С образуются белые плесневые макрв пределахнии. При 37
    °С в
    течение 7—10сут образуются кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии
  • Эффективна реакция радиальной иммунодиффу-зии; результаты бывают положительными у
    80% больных уже через 2—3 нед в последствии начала заболевания; реакция имеет специфичность 100%
  • Кожные аллергические пробы с
    бластомицином (реакция замедленной гиперчувствительности) имеют низкие восприимчивость и
    специфичность.
  • Специальные исследования

  • Для выявления бластомикоза ЦНС и
    поражений позвоночника
    — КТ
  • Костный бластомикоз диагностируют с
    помощью остеосцинтиграфии
  • Рентгенография органов грудной клетки: очаговые инфильтраты в
    верхних долях лёгких, диффузная альвеолярная инфильтрация, массивные поражения, утолщение плевры
  • Для диагностики с
    помощью микроскопии мазков и
    посева на
    искусственные питательные среды проводят аспирацию содержимого абсцессов и
    пункционную или эксцизионную биопсию поражённых тканей.
  • Дифференциальный диагноз

  • Лёгочный бластомикоз: острые бактериальные пневмонии, туберкулёз, прочие микозы, бактериальные абсцессы лёгких, эмпиема плевры, бронхогенные заболевания злокачественного роста
  • Кожный бластомикоз: бактериальная пиодермия, кожные микобактериальные инфекции, прочие грибковые поражения кожи (споротрихоз, гистоплазмоз, криптококкоз), плоскоклеточный рак кожи
  • Костный бластомикоз: бактериальный остеомиелит, туберкулёз костей, опухоли
  • Бластомикоз мочеполовой системы: бактериальный простатит, рак предстательной железы, прочие микозы, туберкулёзные поражения.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Во всех случаях внелёгочного бластомикоза показана терапия противогрибковыми продуктами
  • Терапия противогрибковыми продуктами показантакже больным лёгочным бластомикозом лёгкой степени и
    пациентам с
    невыраженной симптоматикой.
  • Режим

  • При остром лёгочном бластомикозе вероятно амбулаторное лечение итраконазолом
  • Лечение заболевших хроническим бластомикозом, тяжёлой пневмонией, внелёгочными формами бластомикоза осуществляют в
    стационарных условиях и
    начинают с
    внутривенного введения амфотерицина
    В. Хирургическое лечение
  • Иссечение омертвевших участков кости
  • Дренирование больших кожных абсцессов и
    плевральной полости в
    случае эмпиемы плевры. Лекарственная терапия
  • При лёгких формах заболевания
    — итраконазол по
    200 мг
    внутрь 2
    р/сут не
    меньше 6
    мес или кетоконазол по
    400—800 мг
    внутрь 1
    р/сут в
    течение 6
    мес.
  • При тяжёлых формах заболевания
    — амфотерицин В
    по
    0,5—0,8 мг/кг (не более 50мг) в
    5% р-ре глюкозы в/в ка-пельно в
    течение 4—6 ч
    каждый день до
    совокупной дозы
    1,5—2,0 г
    (в первый раз вводят 1
    мг продукта в
    200 мл
    5% р-ра глюкозы в
    течение 2—4 ч; в
    дальнейшем дозу увеличивают каждый день на
    10 мг
    до
    0,5—0,8 мг/кг/сут; в
    тяжёлых случаях полную дозу назначают в
    1 или 2
    день).
  • Бластомикоз противопоказания: тяжёлые аллергические реакции на
    амфотерицин В
    (к примеру, анафилактический шок).
  • Меры предосмотрительности
  • При инфузии амфотерицина В
    вероятно развитие артериальной гипотёнзии
  • Для профилактики или купирования фебрильной реакции, вызванной амфотерицином В
    (резкое увеличение температуры тела, озноб, тошнота, рвота), можно ввести парацетамол или димедрол (50 мг) до
    инфузии амфотерицина
    В, сразу в последствии неё и
    через 3
    ч, а
    при неэффективности этих мер -гидрокортизон по
    25—50 мг
    перед каждой инфузией
  • При лечении амфотерицином нужно будет контролировать функциональное состояние почек, содержание натрия, калия и
    магния в
    сыворотке крови; а
    также проводить общий тест крови не
    реже 2
    р/нед. По
    показаниям
    — коррекция содержания калия и
    магния в
    сыворотке крови
  • При повышении сосредоточения креатинина сыворотки крови до
    1,6мг% (141 мкмоль/л) и
    более при норме
    0,6—1,5мг% (50—130 мкмоль/л) интервал между введениями амфотерицина В
    надлежит увеличить до
    48 ч
  • Возможно развитие флебитов в
    местах инъекций амфотерицина В
  • Побочные эффекты итраконазола: тошнота, гепатотоксическое действие ( не часто)
  • Побочные эффекты ке-токоназола: обратимое угнетение синтеза тестостерона и
    кортизола, гепатотоксичность.
  • Лекарственное взаимодействие. Амфотерицин В
    не следует назначать вместе с
    другими
    ЛС, обладающими нефротоксическим действием (к примеру, антибиотиками-аминогликозидами). Наблюдение
  • Необходимы контроль за
    уровнем электролитов, креатинина сыворотки крови и
    общий тест крови 2
    р/нед на
    протяжении всего курса терапии амфотерицином В
  • После завершения курса лечения врачебный контроль
    — через 3
    мес в
    течение 2
    лет; потом
  • 2 р/год.
  • Осложнения. Артриты, остеомиелиты, абсцессы головного мозга, побочные реакции амфотерицина В
    (нарушение функций почек, электролитный дисбаланс, анемия).

    Течение и
    прогноз

  • При адекватном лечении выздоровление начинается в
    90% случаев
  • Рецидив заболевания возникает меньше чем в
    10% случаев
  • При лечении кетоконазолом рецидивы появляются чаще. Профилактика. Барьерные методы контрацепции (презервативы) при половых контактах со
    случайными партнёрами.
  • Синоним. Болезнь Джилкрайста

    См. также Абсцесс лёгких, Гистоплазмоз, Криптококкоз, Остеомиелит, Пневмония бактериальная. Простатит, Споротрихоз, Рак кожи, Рак лёгких. Рак предстательной железы, Эмпиема плевры МКБ В40 Бластомикоз Литература.
    129: 33—34

    Источники информации: rsml.med.by, mednet.by, drugs.com, webmd.com.